陈智勤医生的科普号

不孕症的病因有很多，其中女方因素占45%，男方因素占25%，双方因素占22%，不明原因8%。而在女方影响因素中，输卵管性不孕占25%～50%。 输卵管的功能主要有四：1.输送精子；2.捕捉卵子；3.卵子与精子结合的场所；4.运送受精卵到宫腔。任何影响输卵管官腔通畅及蠕动、逆蠕动的因素都会影响受孕或导致异位妊娠。输卵管性不孕的病因及病理病因方面：感染：特异性感染如结核，还有一些非特异性的感染，各种细菌，包括支原体、衣原体等。（以及由于流产、引产、取环、输卵管通液及子宫输卵管造影等手术操作都可以引起继发感染。）2.子宫内膜异位症：盆腔的广泛粘连会限制输卵管的蠕动。3.先天畸形：输卵管先天性发育畸形引起输卵管不通等。病理方面：各种原因引起输卵管官腔狭窄、输卵管官腔阻塞、输卵管伞段粘连闭锁、输卵管壶腹部积水、盆腔粘连。输卵管性不孕的诊断：输卵管性不孕可以通过以下常用方法来诊断：1.输卵管通液术：优点在于方便、价廉、安全。缺点主要为无法反映子宫输卵管的形态、阻塞部位、是否积水，主观性太强。输卵管是否通畅主要是通过术者推注时的感觉及病人的感觉来简单判断，误诊率高达50%以上。尤其是输卵管伞段闭锁或壶腹部有积水的情况下，可能通液20-30ml都会很顺，且病人无明显疼痛感，从而出现误诊，而实际上并非如此。此外，反复通液可造成子宫内膜损伤、继发感染，甚至引发输卵管积水。2.经X线的子宫输卵管造影（HSG）：为目前进行不孕原因检查最常用方法之一。特点：显示子宫腔及输卵管的形态、走形；显示输卵管阻塞部位；而且对轻度输卵管炎症及粘连有一定的治疗作用。此方法准确性较高、风险小、费用低廉，应该作为首选。缺点在于：假阴性、假阳性。如病人因紧张、输卵管痉挛等因素造成假性输卵管不通。不能发现盆腔病理改变及输卵管周围粘连情况。但通过输卵管走形和造影剂在盆腔的弥散情况，也能大概判断盆腔是否有粘连的问题。3.声学造影检查：超声子宫输卵管造影是近年发展起来的一项介入超声诊断技术，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，了解宫腔及输卵管的形态，判断输卵管是否通畅。优点：损伤小，相比子宫输卵管造影无射线的照射，能自动采集整个输卵管的全部信息，完整显示输卵管的走形和结构。同时还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔的重要信息。局限性：不能显示输卵管外部盆腔的情况，只能显示管腔内的情况。此外由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。4.输卵管镜：可以直观地观察输卵管粘膜，直接判断输卵管是否堵塞的检查手段，可以直视下插管通液、取栓及分离粘连；也可经阴道或经伞端。缺点：对输卵管是否具有蠕动、运输功能上无法判断，要求有较高的技术和设备要求，未广泛开展，有待经验总结。5.宫腔镜（HSC）：临床上应用比较多。了解子宫腔及内膜；显示输卵管开口，可同时对双侧输卵管进行选择性插管通液，可治疗输卵管近端轻度的粘连阻塞。优点：兼有诊断和治疗的作用。缺点：无法显示输卵管远端通畅情况及盆腔的情况。临床上，做宫腔镜插管通液之后通常需要做阴式B超，看盆腔内是否存在游离积液，如果有游离积液，说明输卵管通畅。或做宫腔镜插管通液的时候注入美兰液，如果病人在做通液后2小时排尿尿液中有蓝染，可推测液体进入盆腔内，通过吸收而经尿液排出，由此来综合判断输卵管是否通畅。6.腹腔镜（LSC）：诊断输卵管性不孕症的金标准；腹腔镜联合输卵管通液术检查是目前公认的最确切的检查方式。优点：可以直视下观察输卵管在通水后功能是否异常，并对盆腔内、输卵管外的病变有较高的诊断价值。局限性：技术操作要求高，费用高，有创性。拥有这些明确的检查方式后，并不意味着需要患者逐次都进行检查，注意以下检查输卵管的顺序尤为重要：先做子宫输卵管造影（HSG）进行初步的判断，根据造影的结果再判断进一步的治疗。如果检查结果显示输卵管基本通畅，或是稍有粘连，或是通而不畅，可以采取药物保守治疗；如果造影检查输卵管间质部不通，病人要求进一步治疗，可以做宫腔镜和宫腔镜下插管通液；如果输卵管伞段粘连，可以选择腹腔镜，在腹腔镜下进行伞段粘连的分离、造口等；如果一侧输卵管近端不通，另一侧输卵管远端不通，可以做宫、腹腔镜联合治疗。如果病人年龄较大，不愿意治疗，或是之前已经治疗过较长时间但效果不佳，也可以直接选择试管婴儿。输卵管性不孕的治疗前期通过一系列检查，确诊为输卵管性不孕后，可以参考以下三种方式来治疗：一、保守治疗：包括综合治疗（中医【活血化瘀】+西医【消炎】+理疗【微波、超短波】），重在坚持，才能取得明显的治疗效果。二、手术治疗：依据患者病情可采取不同方法。1.宫腔镜下输卵管插管通液：（1）插管深度0.5-～1.0cm。（2）对输卵管开口及间质部膜性粘连起到机械性分离作用；插管主要压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍。（3）用于诊治输卵管近端阻塞，可疏通部分轻度粘连。但对输卵管中段的梗阻疏通率低，对输卵管远端梗阻、外部粘连、腹腔病变无法了解及处理。2.输卵管介入治疗：（1）借助导丝推力和导丝本身，对粘连阻塞的输卵管近端粘连有分离作用。（2）适用于输卵管近端阻塞，复通率高、妊娠率低。再次输卵管阻塞率高，可能造成的输卵管损伤和炎症易导致管腔内的再次粘连，加重输卵管性不孕。所以不可反复操作，术后最好配合保持治疗。3.腹腔镜：（1）可在直视下观察盆腔有无粘连、盆腔结核、子宫内膜异位病变范围及程度。（2）因费用较高，一般带有治疗目的时选择腹腔镜，可及时进行相应手术，切除病变、粘连分离、输卵管伞段造口等。（3）创伤小，痛苦小、恢复快，住院时间短。（4）目前推崇宫腹腔镜联合手术可直视下了解盆腔情况，解决输卵管间质部、近端、远端梗阻问题，并可以对输卵管周围粘连及扭曲进行修复，进而恢复输卵管通畅度和拾卵功能。4.开腹手术。三、助孕治疗：试管婴儿技术，经过保守治疗或是手术治疗仍然很难怀孕者，或是病人年龄较大，或男方精子质量异常的情况，可以直接选择试管婴儿。输卵管整形术在手术治疗方式中，输卵管整形术最为重要。输卵管整形术可分为：输卵管吻合术：输卵管结扎后再通。输卵管造口引流术：伞段粘连。致密粘连松解术。输卵管宫角吻合术。输卵管伞段重建术。影响输卵管整形手术成功的因素有：取决于输卵管的病变程度和手术方式：1.粘连程度及性质；2.输卵管积水直径；3.输卵管粘连破坏情况；4.输卵管壁厚度及柔软度。输卵管积水性不孕临床上常见的输卵管积水，会影响自然受孕和试管婴儿的成功率，因为输卵管管腔和宫腔相通，输卵管积水可倒流到宫腔，从而影响子宫内膜的容受性，积水排出的过程还可能会把移植到宫腔内的胚胎冲出，从而降低试管婴儿的成功率。那么输卵管积水致不孕的治疗有哪些呢？1. 输卵管伞段造口术：不愿选择试管婴儿的患者，可选择此种手术，术后许配合保守治疗。 2.输卵管切除术 （试管婴儿IVF前）3.输卵管近端结扎远端造口术 （试管婴儿IVF前）4.输卵管近端闭塞或粘堵术 （试管婴儿IVF前）5.阴超下输卵管积水抽吸术 （试管婴儿IVF取卵同时）以下是通过一些文献及临床统计得出的一些结论：a.输卵管病变导致不孕症腹腔镜下分离粘连并行输卵管造口术结果：I、II级病变术后妊娠率高，III-IV级病变术后妊娠率下降同时宫外孕风险增加。b.不孕年限和腹腔镜术后不同时间段对妊娠影响：不孕时间越长，术后妊娠几率越低；腹腔镜术后6个月以内妊娠的患者占总妊娠数的65%，腹腔镜术后12个月以内妊娠的患者占总妊娠数的97%。c.宫腹腔镜术后不同时间段的妊娠率比较：术后半年内妊娠率是总妊娠率的73%，所以术后半年以内是妊娠最佳受孕时间。d.输卵管积水直径≥3cm者与直径＜3cm者术后妊娠率比较：输卵管积水较多者做输卵管整形手术没有太大的意义，术后妊娠几率非常低。辅助生殖技术的应用现在更多的输卵管性不孕患者更愿意接受辅助生殖技术，下面就来详细介绍一下此种技术的相关常识。辅助生殖技术（试管婴儿）：输卵管疾病较重的患者或保守治疗仍然不能怀孕者可以考虑体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）治疗。操作过程是：在B超监测下将探头插到阴道穹窿处，从穹窿部进针插到卵泡内，经过负压把卵泡液吸出来。随着卵泡液的流出，卵丘复合体脱落，在显微镜下将卵子挑出。同时取精子，将精卵放在一起受精，培养2.3天，或是培养5天成囊胚，将胚胎移植到宫腔镜，即是试管婴儿简单的操作过程。IVF-ET的适应症如下：1.女方因各种因素导致的配子运输障碍：如输卵管管腔不通、伞段不通、输卵管积水等导致的输卵管运输障碍。2.排卵障碍：临床上最常见的是多囊卵巢综合征，卵泡不破裂黄素化。3.子宫内膜异位症。4.男方少、弱精子症。5.不明原因的不育6.免疫性不孕。后三者如果输卵管是通畅的，可以先选择人工授精，如果3个周期仍然不能怀孕，再选择试管婴儿。IVF治疗的成功率为40-60%。主要会影响其成功率的因素有以下这些方面：年龄：＞35岁成功率明显下降。在治疗不孕症一定要考虑病人年龄。如果年龄较大的患者，不可无限制的保守治疗，应尽早选择试管婴儿。否则年龄大，卵巢储备功能非常低，取不到卵泡则会错过试管婴儿的助孕时机。男方因素：主要指精子的质量。不孕原因：输卵管因素成功率最高。对超排卵的反应：卵巢对药物的反应性。实验室环境及操作的影响。精神因素、思想压力。临床上对宫腹腔镜术后7个月后自然妊娠率与IVF-ET妊娠率的比较得出：IVF-ET妊娠率是明显高于自然妊娠率的。所以如果术后半年内没有怀孕，患者年龄较大，要尽早考虑做IVF-ET。小结：输卵管性不孕的治疗策略输卵管性不孕治疗方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、男方精子情况、具体的不孕原因及输卵管病变程度全面评估和综合权衡。临床上每一位患者病情都有个体差异，但是依据常见的不同情况，总结为一下这些治疗策略供参考：策略1. 对于无盆腔病史、不孕时间＜2年的原发性不孕患者，造影提示输卵管大致通畅时，只要卵巢功能允许，应给与6-9个月的观察。如男方精液正常，可以进行监测卵泡，在医生指导下受孕，一般1年内的受孕机会可在40%左右。若超过1年未孕，可尝试人工授精（IUI），或微弱的卵巢刺激下人工授精，3个周期，如未孕可直接行IVF治疗。策略2. 对于有盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者，首先采取手术治疗（推荐腹腔镜手术）。对输卵管整形术后，男方精液正常者，检查排卵下医生指导受孕；若男方精子弱，可以选择人工授精（IUI）治疗。术后1年仍未孕者，可直接行IVF治疗。注意：输卵管病变腹腔镜手术后受孕的黄金时间为术后一年。策略3. 对于＞35岁或有卵巢功能减退倾向的患者（FSH＞10U/L或AFC＜6个），不孕年限长、不孕因素复杂或是反复异位妊娠者，建议直接IVF治疗，不要再反复治疗输卵管，以免错过最佳助孕时机。IVF-ET虽然不是唯一选择，但可以积极地采取助孕的干预，缩短等待受孕的时间，合理利用有限的卵泡储备。策略4. 输卵管积水严重的年轻患者，预先行近端输卵管结扎或离断术或输卵管切除术，有助于提高IVF-ET的妊娠率。注意术前患者的知情同意。策略5. 输卵管积水严重的大龄患者，而且卵巢功能已出现明显减退征象，但又考虑到手术对卵巢储备功能的影响，可首选试行IVF治疗，并尽量保存冻胚。如确实因为输卵管积水和宫腔积液造成种植失败，可手术处理输卵管后，再行冻胚移植。

转载自：中山大学附属第一医院 生殖医学中心 周灿权 古芳 要：卵巢是妇女最重要的生殖器官，卵巢功能包括生殖功能和内分泌功能，其功能的正常发挥对女性生殖健康以及整体健康均意义重大。各种原因导致的卵巢功能过早衰退将不可避免的导致中青年女性提前步入老年期而引发很多问题。卵巢功能减退或卵巢早衰将导致女性生育力下降或丧失、异常子宫出血。卵巢内分泌激素的长期缺乏将给女性带来神经系统、心脑血管系统、皮肤系统、泌尿生殖系统以及骨骼系统等多个系统失调。因此，应重视卵巢储备功能减退及卵巢早衰，及早发现该类患者并给予促进生育及全身健康的治疗。Abstract: Ovaries are the most important reproductive organ. They have both reproductive and endocrine functions, which are essential to female’s health. Reduced ovarian reserve before the normal menopause age is a life-changing condition that affects women the rest of her whole life. The short term effects include infertility and abnormal uterine bleeding. The long-term effects include disorders of neural system, cardiovascular system, dermal system, urogenital system as well as the skeletal system. Therefore, we should realize the impact of diminished ovarian reserve and premature ovarian failure on women's health and give the potential patients proper treatments as soon as possible.Keywords：health; diminished ovarian reserve; premature ovarian failure; menopause 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)将健康定义为在身体上、精神上以及社会适应上处于完全良好的状态，不仅仅是没有疾病或虚弱。它强调了生理健康、心理健康和道德健康三方面共同组成健康的整体概念。生殖健康指在生命所有阶段，生殖系统、功能和生殖过程中有关的一切事物中身体、心理和社会适应都处于完好的一种状态。它的范畴包括：（1）健康状态：生殖功能和生殖过程所涉及的身体、精神和社会的完好状态。（2）性能力和生育能力：生殖健康指人们能够有满意而且安全的性生活，有生育能力，可以自由决定生育时机和数量。（3）安全的计划生育和保健：男女均有权获知并能实际获取安全、有效、经济和可靠的计划生育方法，有权获得适当的保健服务，妇女能够安全的妊娠和生育，夫妇有生育健康婴儿的最佳机会。 妇女是生殖过程的主要参与者，也是生殖健康主要的服务对象。因此，妇女在生殖健康中至为关键。我们对女性生殖健康的关注也不仅仅在于女性的生育过程，而是关乎于女性一生的身体、精神和心理状态的良好。 1 正常卵巢功能是女性健康的基础 1.1 卵巢的两大功能 卵巢是妇女最重要的生殖器官，其主要具有两大功能生殖功能和内分泌功能。卵巢的生殖功能包括卵泡的募集与发育、卵泡的成熟与排卵以及黄体的形成和退化。这一过程正常是形成人类生殖所必须的女性配子成熟的卵母细胞的必要基础。卵巢的内分泌功能指其分泌对生殖和机体极其重要的性激素（雌激素、孕激素、雄激素）及多肽激素和生长因子等。 1.2 卵巢功能对女性健康的重要作用 1.2.1 对女性生殖健康的重要作用 卵巢产生成熟的卵母细胞对于生殖必不可少，而卵巢的内分泌功能对生殖也起到至为关键的作用。卵巢产生的雌激素功能包括:（1）促进女性生殖器官的发育和成熟，为生殖奠定基础条件。（2）刺激并维持第二性征的发育，维持性欲。（3）卵泡发育过程中分泌的雌激素促进子宫内膜增殖，是排卵后分泌的孕激素发挥对子宫内膜作用的前提。卵巢产生的孕激素主要以孕酮形式存在，其功能包括：（1）促进子宫内膜组织向分泌期转化，从而为受精后胚胎的着床提供条件。（2）降低子宫肌的兴奋性和对缩宫素的敏感性，维持妊娠。（3）使乳腺腺泡进一步发育成熟，为产后分泌乳汁准备条件。雄激素则有助于外生殖器阴蒂、阴唇和阴阜的发育。卵巢产生的多肽激素包括激活素、抑制素以及抗苗勒管激素(AMH)。它们主要直接或间接通过调节垂体卵泡刺激素（FSH）的分泌，调控卵泡的募集、生长和优势化。另外，卵巢产生的多种生长因子还通过自分泌和旁分泌形式参与卵泡生长发育的调控。 因此，女性生殖功能有赖于上述激素的共同协调而发挥作用。 1.2.2 对女性整体健康的重要作用 雌激素不仅对妇女生殖健康有重要调节作用，还对妇女整个机体的身心健康保驾护航。雌激素促进女性第二性征的发育，维持女性的美貌体态，有益于女性的身心健康，对女性的生活以及工作均有积极的促进意义。其次，雌激素还可以维持外阴、阴道及子宫的正常发育以及正常的女性盆底结构，不仅使生殖器官能够发挥相应功能，防止盆腔脏器的脱垂及其带来的功能损害，还促进了性生活的舒适和谐。这些都是女性个人和家庭生活非常重要的一部分。 雌激素还调节机体的代谢：包括保钠保水，增加血量和细胞外液；降低胆固醇，缓解动脉粥样硬化，降低血管通透性，从而对心脑血管有良好的保护作用。 雌激素也促进肌肉蛋白质合成，对青春期发育与成长起促进作用。雌激素有促进骨质致密的作用，防止骨质疏松。另外，雌激素还对神经系统、泌尿生殖系统以及皮肤系统等机体多个系统都有显著功效，对维持女性机体的健康功不可没。 此外，女性卵巢产生的少量雄激素对于女性性成熟的启动、体毛的正常分布也必不可少，同时它还可以促进蛋白的合成，提高肌肉含量。这对于女性的整体健康也是非常重要的。 因此,卵巢的功能是广泛的。女性的健康离不开卵巢功能的正常发挥，其减退甚至丧失，势必对女性的健康造成极大的影响和威胁。 2 卵巢储备功能减退及卵巢早衰的定义及病因 2.1 概述 绝经过渡期为从出现绝经的内分泌学、生物学和临床特征其到最后1次月经。女性平均绝经年龄在49.5岁，正常绝经过渡期则在绝经前的1～2年。绝经过渡期是女性一生的必经过程。然而，因各种原因导致卵巢功能提前下降而使女性提前进入与年龄不相符的绝经过渡期甚至绝经则分别被称为卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）［卵巢功能减退（premature ovarian insufficiency, POI）或卵巢反应不良(poor ovarian response, POR)］和卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）。随着社会经济的飞速发展，女性生育年龄的推后，加上环境与疾病的各种影响，POI及POF的发病率逐年升高［1］，并因其对女性的健康与生活都带来极大的不良影响，目前受到广泛关注。 2.2 POI和POF的概念或诊断 POI被描述为40岁之前出现闭经、促性腺激素升高以及雌激素缺乏，目前尚无统一的国际诊断标准［2］。而POR即在辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）实施过程中卵巢对促性腺激素刺激反应不良的状态，主要表现为卵巢刺激周期发育卵泡少，获卵数少和临床妊娠率低。POI和POR是女性生育力下降甚至丧失的危险信号，及早发现该类患者并给予合适ART治疗手段是目前辅助生殖治疗的一个重要领域。2011年由人类生殖与胚胎协会首次提出了POR的博洛尼亚国际诊断标准［3］。然而该标准的截断值、必要条件以及按此标准纳入人群的均一性都存在缺点，需进一步大样本的临床随机对照研究加以验证［4］。 POI或DOR进一步发展，最终卵巢功能衰竭，后者如提前发生即为POF。POF定义为：40岁以下妇女，排除妊娠后，超过4个月闭经，间隔1个月至少2次基础血FSH超过40 U/L。POF在一般人群发病率为1%～3%［5］。卵巢早衰意味着女性提前丧失生殖能力。在POI阶段，要特别重视生殖能力的挽救和解决生育问题。卵巢功能衰竭后，处理的重点转向维持机体良好的状态。卵巢功能减退以及卵巢早衰诊断标准的确定有助于及早发现该类女性，尽早给予相应对策，保障其完成生育的梦想以及保证其拥有良好的生理健康以及生活质量。 3 POI和POF严重影响了女性的生殖和身体健康 3.1 近期影响 3.1.1 生育力下降或丧失 POI和POF对女性最严重的危害即为生育力下降或丧失。众所周知，随着女性年龄的增加，妇女的生殖能力逐渐下降。而年龄相关的生殖力下降最主要的原因为卵巢功能下降，也就是卵子质量及数量的减少。ART中影响成功率最大的因素之一即为卵巢储备功能。卵巢储备功能下降，促排卵无法获得足够卵子以选择质量好的胚胎进行移植，妊娠率将明显降低。而且大剂量的用药、反复的促排卵和穿刺取卵，不仅给妇女带来精神和身体的伤害，还带来沉重的经济负担。POF影响则更大，其自然妊娠率不到5%～10%［6］。大部分POF女性即使进行ART也很可能因无法取到卵而最后只能选择赠卵或领养。无法使用自己的卵子获得妊娠，这对于女性以及整个家庭来讲都无疑是一个非常沉重的打击。丧失生育功能极容易导致家庭的破裂，将更进一步加深女性和整个家庭的痛苦。 3.1.2 异常子宫出血 卵巢功能减退以及卵巢早衰的患者因卵巢功能状态的波动容易出现无排卵性的异常子宫出血。常表现为月经紊乱，经量增多等。严重者可能出现突发性的大量子宫出血，而引起严重贫血、休克等。长期的无排卵或稀发排卵，也容易导致子宫内膜的过度增生而引发癌变，严重影响妇女的健康。 3.1.3 围绝经期症状和心理状态的困扰 POR及POF导致的性激素波动或减少将引起一系列躯体及精神心理症状。雌激素降低导致血管舒缩功能的不稳定，引起潮热、盗汗，部分患者也会引起精神神经症状，包括注意力不集中，情绪激动易怒或情绪低落、无法自控等情况，严重影响妇女的工作和生活。自主神经失调如头晕、失眠、耳鸣、心悸等不适感又加重了妇女的焦虑和抑郁情绪，很有可能严重影响妇女在工作和生活上的表现以及人际关系的协调。另外，提早绝经对于女性心理通常是一个严重的打击，它将明显影响妇女的情绪和心理状态。提早绝经的妇女其抑郁和焦虑评分较正常女性明显升高，体型的保持和性功能都受到明显影响。而且，手术或放化疗导致的继发性POF比原发POF的心理症状更为明显。研究表明，药物导致的早绝经或原发的POF妇女普遍处于轻度焦虑状态，而手术导致的POF患者则处于中度焦虑状态。再者，继发性POF的患者在生活的积极性和身体状态的保持上都比原发POF更为消极［7］。因此，我们要关注早绝经对女性心理的影响，尤其是继发性POF的患者，对之应给予及时的心理疏导和治疗。对于此类女性，积极的生活方式和寻求心理疏导是一线的治疗，其地位甚至高于激素替代治疗［7］。 3.2 远期影响 3.2.1 神经系统影响 POF加速了认知力的下降。雌激素缺乏将导致记忆力减退、认知障碍和痴呆的发生。绝经前卵巢切除而并未予激素替代的患者其阿尔兹海默病(Alzheimer disease,AD，又称早老性痴呆)的发生率明显升高。Alzheimer病不仅使患者部分或完全丧失社会适应能力，而且这种严重的智力致残将要经历几年甚至几十年，对患者本人和家属乃至社会都是沉重的负担。 3.2.2 骨质疏松 在绝经前3年骨质丢失速度达到高峰，而在医源性损伤导致的卵巢衰竭骨质丢失的速度是自然绝经骨质丢失速度的2倍［8］。骨质疏松伴随而来的是剧烈的疼痛和身材变形，严重者并发骨折。骨折轻者使活动受限，重者导致残废甚至长期卧床，继发而来的是活动受限导致的心脑血管并发症、肺部感染、褥疮等。不仅对于个人健康，骨质疏松症对医学和社会经济的影响都是巨大的。 3.2.3 心脑血管疾病 血清低雌激素水平可部分解释在绝经过渡期和绝经后迅速出现的血脂和碳水化合物的负面改变，平均年龄31岁的POF妇女与平均年龄52岁的正常绝经过渡期妇女，血脂和碳水化合物的改变相似［9］。血脂代谢紊乱与心脑血管意外的发生密切相关，绝经后状态已被证实是心血管疾病发生的独立危险因素。目前已经有大量文献证明早绝经可以增加心脑血管的发病风险，心肌梗死和心绞痛病死率的增加已被证实与绝经有关［10］。因此，欧洲心脏科医师与妇产科医师发表的一项关于对围绝经期妇女心血管疾病危险管理的联合声明即强调了关注POI和POF对心脏影响的重要性［11］。 3.2.4 泌尿生殖道症状以及性功能的影响 长期雌激素的缺乏可出现泌尿生殖道萎缩症状，导致性交疼痛，性交困难。另外，雌激素导致阴道上皮糖原的缺乏，阴道上皮变薄受损，从而出现反复阴道感染。雄激素的缺乏会引起性欲低下，性唤起障碍，性生活不和谐等。夫妻生活是家庭一个重要的润滑剂，性生活的不和谐，对夫妻双方无论在生理还是心理上都可能造成严重的损害，甚至导致家庭的破裂进而间接影响社会的稳定。 3.2.5 皮肤的影响 皮肤是雌激素起效最快和最明显的靶器官。长期的低雌激素可以导致皮肤变薄和胶原含量减少。并且雌激素的缺乏使皮肤角质形成减少而丧失皮肤的屏障功能［12］。因此，POI或POF患者因长期雌激素缺乏可以加速皮肤的老化，使皮肤弹性下降、皮肤松弛干燥，影响女性的仪容。这对于新时代更加追求美丽的女性来说无疑是雪上加霜。 因此，POI和POF不但威胁了女性的生殖健康，同时也严重影响女性的身心健康，必须高度重视其对女性生活质量和健康的影响。 4 POI以及POF的预防和诊疗策略 4.1 预防POI及POF 首先，我们应加强宣传教育，强化意识，让患者自主规避可能导致卵巢功能损害的因素，保护卵巢功能。包括积极治疗原发病，避免接触有毒化学物质，保持良好的生活习惯和积极的心态，做好避孕工作，减少人流次数，合理预防盆腔感染。其次，作为医务工作者，我们更应该给患者以正确的导向和建议，规避医源性卵巢损伤。如把握好盆腔手术的指征，术中尽量避免对卵巢组织的伤害等对卵巢功能可能有影响的操作，尽量保留剩余的卵巢组织。对于必须化疗的患者尽量采用局部化疗以及使用合理的靶性更强的药物。对于需接受放疗的患者必须做好防护措施，尽量使用局部后装放疗技术，必要时采取卵巢移位等卵巢功能保护的措施。 4.2 POI及POF的治疗 卵巢功能的下降几乎是不可逆的，一旦发现POI应及时进行处理。对于无生育要求者，应建议其在密切监测下适时根据指征进行激素替代治疗，改善其生活质量，以及保护其机体其他器官的健康。 对于有生育要求的患者，应积极采取各种辅助生殖技术。尤其对于需进行放化疗的未生育的肿瘤患者，可考虑在治疗前先进行生育力保存，包括冷冻胚胎、冷冻成熟卵子或不成熟卵子和冷冻卵巢组织。这些技术为那些卵巢功能受到影响的妇女提供了解决生育的问题带来了新的希望。 因此，对于女性的生殖健康和身心健康，正常的卵巢功能确实是她们的瑰宝！ 参考文献 ［1］ Patrizio P , Vaiarelli A , Levi Setti PE , et al. 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女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降，30岁开始至40岁前呈缓慢下降趋势，此后下降加速，到40～50岁，几乎为零。ART治疗妊娠率和活产率与女性的年龄是息息相关，35岁以上患者ART治疗的妊娠率急剧下降，到46岁基本上消失。同时流产率随母亲的年龄增加而增加。 高龄不孕女性是ART治疗面临的重大挑战。高龄产妇非整倍体发生率明显增加，是导致胚胎发育能力下降的主要原因。35岁以后患者的妊娠率和活产率均明显下降，成功治疗这些患者是ART面临的重大挑战，积极探索改善高龄不孕女性疗效的策略是目前要研究的重要课题。 卵巢低反应是1983年Garcia首先提出，主要是卵巢对常规Gn刺激反应不良。E2峰值＜300pg/ml；卵泡少，获卵少，受精卵少；可移植胚胎少；Gn用量多，时间长；周期取消率高；妊娠率低。卵巢低反应是卵巢衰老的首要表现，其发生率占整个IVF治疗周期的9%～24%。 卵巢低反应的诊断 卵巢低反应诊断标准：以下三条满足两条即可诊断。 1、高龄（≥40岁）或是具有POF的任何危险因素； 2、前次POF史，常规刺激方案（Gn150/日以上）获卵数≤3个； 3、卵巢储备功能检测异常，AFC5～7个，或AMH0.5～1.1ng/ml。 以上三条具备其中两条即可诊断为卵巢低反应。另外，非高龄或卵巢储备功能试验正常者，最大刺激后发生两次POF的患者也可以定义为卵巢低反应患者。 卵巢低反应的预测 卵巢低反应预测没有准确的方法，一般多通过对卵巢储备情况的评估来进行预测。 1、年龄：随着年龄的增长，卵子数量以及质量下降。但是卵巢年龄与实际年龄并不总是一致。 2、通过超声评估卵巢的特点，这包含了：（1）基础AFC：2-10mm窦卵泡数目＜5～7个，周期差异小，实用，敏感性，特异性高。（2）平均卵巢直径（MOD）：两个相互垂直平面最大径线的均值＜20mm；（3）卵巢体积小于3cm。 3、根据早期卵泡激素水平：（1）基础FSH：＞10～15IU/L。FSH/LH：＞2.5～3.0，周期可有波动，单次升高即有意义。（2）基础E2：正常≤184pmol/L，≥294pmol/L（100pg/ml）提示卵巢储备下降。分泌抑制素B的窦卵泡减少，不能抑制FSH，导致早卵泡期卵泡发育，可不伴有FSH升高，出现早于FSH升高。 4、抑制素B：窦卵泡颗粒细胞分泌＜45ng/L。 5、抗苗勒管激素AMH：窦前和小窦卵泡分泌，没有周期改变。 一般通过年龄，基础FSH，基础AFC和卵巢体积来预测卵巢低反应，其效果较好，较简单，比较经济实用，不过采用AMH准确性更高。必要时可以多向指标综合预测。当几种检测均不可信，可以采用卵巢刺激试验做进一步的检测。 高龄妇女卵巢低反应的对策 1、大剂量促性腺激素（Gn） 增加Gn起始剂量是卵巢低反应患者广泛应用的常规方案。一是对常规剂量（FSH150～225IU）反应差的患者，如加到300～450IU甚至每天600IU可能产生较多的卵泡。再者，通过增加卵巢反应可增加获卵数，胚胎数并最终提高妊娠率和活产率。 在使用大剂量Gn治疗前预测卵巢储备低或者既往周期卵巢反应低的患者，可以给予初始高剂量Gn（300～450IU/dFSH）以最大限度的产生成熟卵母细胞。当Gn剂量增加到＞450IU/d时，就没有临床意义了。 2、GnRH激动剂方案 GnRH-a是ART促排卵的主要方法，临床研究表明，GnRH-a的使用降低了周期取消率，增加了获卵数，提高了每刺激周期及每移植周期的临床妊娠。 卵巢囊肿是GnRH-a长方案的常见并发症，卵巢囊肿的形成在卵巢低反应患者具有象征性意义，可作为该周期卵巢反应不良和妊娠低的可靠征象。开始注射GnRH-a时，血清孕酮水平越高，卵巢囊肿发生率越低。孕酮预处理可有效减少卵巢囊肿的形成。 3、GnRH拮抗剂方案 GnRH拮抗剂竞争性阻滞垂体的GnRH受体，立即产生剂量依赖的抑制Gn释放，用药6小时内，LH水平即显著降低。GnRH拮抗剂可在晚期卵泡期注射以抑制LH峰，从而避免抑制早期卵泡的募集。 GnRH拮抗剂与GnRH激动剂相比较避免了初始LH的激发效应，缩短了总治疗时间，减少了卵巢过度刺激（OHSS）风险，绝经期副反应减少。 4、自然周期和改良自然周期方案 针对反应差的失败患者可改用自然周期方案。当自然周期因出现过早LH峰及提前排卵使周期取消率高，因此，在晚卵泡期添加GnRH拮抗剂和外源性Gn可提高IVF周期的疗效，这种方案被称为“改良自然周期”（MNC）。 微刺激方案：低于常规剂量的和或使用GnRH拮抗剂缩短持续时间的促性腺激素刺激方案。口服制剂单独或与促性腺激素以及GnRH拮抗剂联合应用方案。 微刺激方案的优点：减少了Gn用量和IVF成本；缩短了治疗时间；减少并发症，提高患者的依从性；减少患者经济负担。 5、内分泌调节补充DHEA，雄激素参与早卵泡的募集，增加小窦卵泡数。一般雄激素随着年龄增长水平逐渐下降，补充雄激素有利改进卵泡的生长。 6、其他干预 其他干预如：小剂量阿司匹林干预：非整倍体筛查（PGS）；辅助孵化等，目前还没有充分证据来说明其干预后效果。 总结 进入生育衰退而需要ART治疗的妇女是ART面临的最大挑战。通常，卵巢低反应常见于高龄妇女，这与卵巢储备降低直接相关。

卵巢早衰是指妇女在青春期发育后至40岁前出现闭经、血雌激素水平低下、促性腺激素浓度过高，有时伴有潮热、出汗等绝经症状，与生理性绝经十分相似而命名，也称之为早期绝经或早发更年期。 1 诊断诊断以临床所见

今年初三中全会宣布生育政策调整成“单独二胎”。虽然具体各地的实行时间待定，随着北京上海等地一线城市施行时间的确定，妈妈们都开始蠢蠢欲动了，政策的放宽激起了独生子女心中的千层浪。备孕二胎，妈妈们在身体和心理上要注意什么问题呢？年龄在30岁到45岁的妈妈能否再生二胎呢？ 一、孕育二胎须知5个事项 1.孕前检查必不可少 提问 1：我的第一胎是意外怀上的，也没有太过注意什么。现在政策开放，想要第二胎了，请问第二胎备孕有没有什么需要注意的呢？如果怀上了，二胎怀孕期间有没有特别注意事项呢？ 回答：准备怀孕的时候，可以做一下孕前检查，看看是否适合怀第二胎，检查一下是否有不适宜怀孕的疾病。备孕的时候，要谨记三点：第一，在生病（感冒、发烧、头晕等）时候，自己不要滥用药，在服用药物前一定要确认自己是否怀孕了，如果确定怀孕了需要咨询医生能否吃药；第二，要注意作息有规律；第三，适当补充叶酸。 另外，在二胎怀孕期间还需要考虑一下的问题：第一：如果第一胎是剖腹产的，要注意与第一胎的时间间隔，考虑子宫破裂的风险问题，原则上剖腹产后两年后再怀第二胎；第二，在第一胎怀孕的时候，是否有一些特殊的情况，比如妊娠期糖尿病、早产、先兆流产、妊娠高血压等，如果在第一胎有这些问题，那么怀第二胎需要更加慎重。 2.顺产二胎间隔一年以上较好 提问2：顺产后半年内怀上会对妈妈的身体有什么不好的影响吗？听说如果两个宝宝间隔时间太短或太长的话，二胎宝宝可能会早产或者有体重过低的风险，请问，顺产生育两胎的间隔时间多久才比较合适呢？ 回答：顺产后半年内怀上不会对妈妈的身体有太大的影响，关于顺产生育两胎的间隔时间并没有明确的规定，建议顺产生育两胎的间隔时间最好是一胎产后一年以上，妊娠间隔短于18个月或大于5年是发生早产的高危因素。 3.剖腹产后一年怀孕会有子宫破裂危险 提问3：我的第一胎是剖腹产的，产后一年又怀孕了。请问这个时候怀孕会不会有危险呢？我能生下这个宝宝吗？剖腹产后要经过多长的时间才能再生下一胎啊？ 回答：剖腹产后一年就怀孕，会有子宫破裂的危险，剖腹产后原则上建议两年后再怀下一胎，但并不等于说剖腹产两年后怀孕就不会有危险，只是子宫破裂的几率相对低一些。至于剖腹产后1年怀孕能否生下这个宝宝，并没有强制说一定不能生，只是间隔时间只有一年，子宫破裂的风险会相对较高。 4.二胎年龄越年轻越好 提问4：现在单独二胎政策出来，虽然具体各地的实行时间待定，但是已经有一批30岁到45岁的妈妈打算生二胎，请问这个年龄段的女性能否再生二胎呢？女性生二胎的最佳年龄是什么时候？ 回答：女性生二胎的最佳年龄越年轻越好，最好在30岁以前，因为35岁以后生育能力会下降，胎儿发育异常的几率会增高，妊娠期并发症发生的几率增高。 5.宝宝健康与第几胎没有必然联系 提问：我现在还是第一胎，同房里面的有好几个都是二胎。她们的头胎都是顺产，很顺利，可是到了二胎却要么有了高血压，要么有先兆流产的症状，要么就是妊娠糖尿病。有人说老二就是麻烦多。我也想生二胎，可是不明白为什么第一胎没事，第二胎会那么多病痛。麻烦医生解答一下了。 回答：宝宝是出生是否顺产，是否健康，与宝宝是第一胎还是第二胎没有必然的联系。上面描述的这些情况，最主要的影响因素还是孕妇的年龄问题，在生第二胎的时候，很多孕妇年龄相对大了，自然流产的几率会增大，妊娠期的并发症发生的几率也会增大。 二、高龄产妇二胎备孕注意事项 1.高龄产妇一定要做产前诊断 提问：我是属于晚婚晚育的，30岁的时候才生下了大宝，今年已经35岁，检查发现又怀孕2个月了。我这个时候都算是高龄产妇了吧，我有点担心宝宝会畸形或有其他的病。请问这个时候我要注意什么才能生下健康的宝宝呢？ 回答: 35岁属于高龄产妇，担心宝宝会发育异常要做产前诊断，一般对于35岁以上的产妇，我们都建议去做产前诊断，因为35岁以上，胎儿发育异常的几率是会增多。 2.高龄产妇备孕谨记3点 提问：现在开放二胎了，我和老婆都想要多个孩子。现在我们的大孩子都已经10岁了，老婆也37岁了，如果我们这个时候要孩子，准备怀孕的话要注意什么事项呢？我们要怎样备孕才能生下健康的宝宝呢？ 回答:37岁属于高龄妇女，高龄妇女怀孕会出现以下四大问题：第一，高龄妇女的生育能力下降，会出现不排卵或排卵周期不规律的情况，受孕能力下降，导致怀孕几率降低；第二，高龄孕妇出现自然流产的几率会增加；第三，高龄孕妇出现胎儿发育异常的几率也会增高，发生各种各样胎儿先天畸形的几率会远远高于35岁以下的妇女；第四，出现胎儿早产的几率会增大。对于37岁的高龄妇女来说，要生一个健康的宝宝，几率是明显下降的，因此在计划怀第二胎前，应该考虑到年龄因素所带来的潜在风险。 对于37岁的高龄妇女来说，随着身体器官的老化，身体方面的问题可能比年轻的时候多，所以准备怀孕的时候，可以做一下孕前检查，看看是否适合怀第二胎，检查一下是否有不适宜怀孕的疾病。备孕的时候，要谨记三点：第一，在生病（感冒、发烧、头晕等）时候，自己不要滥用药，在服用药物前一定要确认自己是否怀孕了，如果确定怀孕了需要咨询医生能否吃药；第二，要注意作息有规律；第三，适当补充叶酸。 三、孕育二胎，小心4个错误认知 1.二胎早产可能性大？确有其事 提问：听说怀第二胎早产的可能性会比较大，请问医生这个说法有科学根据吗？如果是真的，二胎早产的可能性有多大？妈妈要如何预防二胎早产？ 回答：怀第二胎早产的可能性会有所增大，在日常生活中，孕妇多注意休息，不要太过劳累，孕晚期不要进行性生活等都可以预防胎儿早产。 2.一胎剖腹产，二胎仍然剖腹产？破腹产降低子宫破裂风险 提问：现在政策允许了，我和老公都想生第二胎。我第一胎是去年11月份剖腹产侧切，这次想要顺产。有朋友跟我说“一次剖腹产，以后的生产都要剖腹产”，您是怎么看待这种说法的呢？我现在怀孕，到时顺产的话会不会让伤口裂开呢？还是继续选择剖腹产会比较好？ 回答：在医学界是有这样的说法，关于这个观点，主要是考虑剖腹产的原因，可以分开两个方面去看：第一种情况，如果第一次剖腹产是因为自身不可改变的原因所致，那么以后生产都要剖腹产，比如骨盘小这个原因，生完第一胎后骨盘并不会变大，所以以后生产都是要剖腹产，这是没有商量的余地的。 第二种情况，如果孕妇原本是可以自己生产的，但在生第一胎的时候，由于一些可变的原因，比如孕妇本人怕痛、胎儿有窒息的风险、胎位不正等情况导致剖腹产的，在第二胎生产的时候不一定需要剖腹产，因为在第二胎分娩的时候，不一定会遇到这些导致剖腹产的原因。所以第二胎是否需要剖腹产，我们需要衡量孕妇子宫破裂的风险是否高，如果子宫破裂的风险高，我们会建议继续剖腹产，如果子宫破裂的风险不太高，而孕妇本人愿意去尝试顺产，可以在严密的监测下自然分娩。但是这种情况需要提高警惕，遵守的原则是“知情同意”。 在实际生活当中，第一胎剖腹产，第二胎时孕妇再次剖腹产的几率会比较高，因为确实是存在子宫破裂的风险，虽然风险具体发生会因人而异，但很难准确预计到哪一个人是否会发生，因为子宫破裂一旦发生，死亡率是非常高的。所以在这种情况下，很多孕妇都会选择剖腹产。 3.一胎生了个健康宝宝，二胎不用检查？孕期检查是必需的 提问：我生第一胎的时候已经和老公做过孕前检查了，现在准备生二胎，还需要做孕前检查吗？请问做哪些孕前检查才能确保生个健康的宝宝？ 回答：需要进行孕期检查，随着年龄增加，身体状况会发生变化，孕前检查和生第一胎是一样的，心脏、肝肾功能、血糖等都进行检查，检查一下是否存在一些不适合怀孕的疾病。 4.注意饮食，二胎不用担心妊娠高血压？风险大，要及早就诊 提问：我今年27岁了，第一次怀孕的时候因为妊娠高血压，宝宝在6个月的时候引产了。现在我怀上，可是我很害怕宝宝又没有了。您能不能告诉我应该怎么做才能保住现在的这个孩子呢？我真的很想要个宝宝。 回答：第一次怀孕因为妊娠高血压做了引产，第二胎时也有可能出现高血压，所以建议及早去条件比较好的三甲医院就诊，做一些检查和孕期的保健，有助于更好的处理出现的情况。 四、关于孕育二胎的其他相关事项 1.取环后可正常怀孕，不影响二胎 提问：我生完第一胎就放环的，现在想生第二胎，取环以后能正常受孕吗？会对二胎有影响吗？ 回答：取环之后可以正常受孕，因为节育环是可逆性的避孕措施，取环后可以正常怀孕的，不会有影响的。 2.怀孕时激素变化，不适合母乳 提问：我的第一个孩子是顺产，现在还在哺乳期。可是老婆又怀上了，请问，是不是要断了母乳呢？怀孕的同时又母乳，会不会让肚子里的孩子营养不良呢？我要怎么照顾老婆才好？ 回答：怀孕的时候要断母乳，因为怀孕后人体的激素水平是会发生改变，母乳中也会带有这些激素，不适合再喂养宝宝。 3.剖第二胎要提前住院 提问：第一胎剖腹产，第二胎也打算剖腹产，剖二胎要提前去医院吗？提前几天是最好的？ 回答：剖第二胎要提前住院，一般正常情况下，比预产期提早一个星期住院。

2013年做试管婴儿成功率 高的医院排名有哪些--- 全国选择做试管婴儿数量最多的省份是广东、浙江、湖南及山东，唯健辅助生育提醒去做试管婴儿医院最多的是北京、上海、广州及长沙，据统计最新做试管婴儿成功率高的医院集中在以上几个大城市，比如北京三院，长沙湘雅医院,上海第一妇婴，是外地人去的最多的医院之一，相对来说他们医疗设备和技术水平高一些，成功率排名靠前。大家在选择试管婴儿医院时候，试管婴儿医院的排名要综合考虑各方面的因素，不能一概而论，这要考虑自身的经济条件和生育实际能力。而试管婴儿的成功率决定了大多数人选择哪家试管婴儿医院，大家做试管婴儿前一定得多比较，不要盲目相信广告选择没有资质的医院，其风险很大，而正规有资质的医院可以保证身心健康和较高的成功率。试管婴儿医院 成功率最高在北京和上海及广州， 北京和上海的做试管婴儿的权威三级甲等医院众多，整体医疗技术水平明显在国内领先，估计占了全国试管婴儿市场的三分之一，许多患者慕名而来，造成去医院排队时间过长，有的甚至要半年才能排上号，造成效率低下，患者疲惫，也间接影响了整体做试管婴儿的成功率。做试管婴儿成功率除了医院还得靠个人 关键还是看夫妇双方身体状态及心理因素。辅助生殖技术成为不孕不育治疗的重要手段，试管婴儿的怀孕成功率比自然怀率高于一、二倍，甚至达到60% ，但也不是一定能成功的，跟个体差异有很大关系，如果本身只是单纯性输卵管堵塞等简单不孕，做试管婴儿成功率很高，如果有子宫内膜异位症影响排卵或精子与卵子质量异常，做试管婴儿成功机会很比较小，必须接受治疗再做试管婴儿。做试管婴儿医院费用及成功率跟你不孕治疗有关 主要是夫妇双方精子和卵子的品质，不孕不育的原因，患者不孕具体原因及病史，包括反复人工流产、多次的侵入性检查，年龄较大的原发不孕，子宫畸形严重的子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征患者；严重少弱精、无精症患者，睾丸得不到精子，或存在大量畸形精于者，卵子畸形及无卵子者，这些通常要先治疗，其试管婴儿前期费用比较高，也影响成功率。 染色体及免疫性因素，在一些原发不孕或有不良妊娠史的夫妇中，有部分夫妇染色体存在着正常变异型。这些带有染色体问题的夫妇，虽然可以通过试管婴儿技术受孕，但失败率和流产率较高。心理因素及生活不良习惯（抽烟饮酒及生活不规律等），主观影响做试管婴儿成功的重要原因。试管婴儿成功率 最高的医院，技术和设备影响做试管婴儿成功率 试管婴儿医院的实验室设备和胚胎环境很重要，其硬件设施需要跟国际接轨，实验室先进的设备是保证体外受精的重要物质条件，好的胚胎来自于好的卵子、好的精子以及稳定的实验室培养系统。 其实是软件上的技术专家和操作人员，如胚胎植入手术：是试管婴儿能否成功的重要件之一，适当的将胚胎放在容易着床的位置，很容易增加成功率。医生掌握试管婴儿种植窗口也很关键，医生具体的实施方案和辅助孵化术，决定在胚胎期还囊胚期植入时机以及改善胚胎植入的方法与步骤细节都决定试管婴儿手术的成败。

刘德华终于在官网“华仔天地”留言，首度承认上周已升级做父亲。很多大龄夫妻看到消息颇感安慰：“刘德华年过50，朱丽倩也已经46，高龄生育目前来看并不难。现在技术这么发达，不行就试管婴儿呗。” 高龄生育是否真如一些人们想象得那样简单？如果“自然”不成，是不是“试管婴儿”就可以了呢？ 最佳生育年龄是这样的 女性在23～30岁之间是生育的最佳年龄段。这一时期女性全身发育完全成熟，卵子质量高，若怀胎生育，分娩危险小，胎儿生长发育好，早产、出生缺陷儿的发生率最低；而男性精子质量在30岁时达高峰，然后能持续5年的高质量。30～35岁是男性的最佳生育年龄，此阶段的男性所生育的后代是最优秀的。医学上把35岁以上生育者称为“高龄产妇”、从优生的角度来看，高龄怀孕是非常不科学的。 高龄孕育宝宝 男女都要先检查 高龄孕育宝宝，男女双方之前一定要去医院进行必要的身体检查。男方需要查：精液检查，肝炎、梅毒、艾滋病等传染病检查。女方需要查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、肝炎六项、TORCH检查、甲状腺功能检查，盆腔超声检查、液基细胞学等检查。另外，无论男女双方在准备怀孕前至少要提早三个月到半年开始戒烟，戒酒，免得影响受孕和胚胎发育。另外，生活方式也应当有规律，劳逸结合，适当锻炼，每天保持充足的睡眠，做充足的营养准备。同时性生活也要规律。学会自我减压，保持平和的心态，压力过大、抑郁、焦虑都会影响内分泌从而影响受孕。 高龄不是“试管婴儿”的适应症 很多高龄夫妻都会有一个错误的观念：有了“试管婴儿”技术，他们可以无限期推迟生育。试管婴儿主要适用于有输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、排卵异常，男性重度少弱畸形精子症和双方有严重遗传性疾病风险和染色体异常的生育问题等。高龄这一个条件绝不是试管婴儿的适应症。 随着年龄的增长，女性卵巢内卵泡数量减少，卵母细胞质量也会下降。资料显示大于35岁卵母细胞不正常比例50%，大于40岁卵母细胞不正常比例80%。而且由年龄引起不孕的比例逐渐增加，即使试管婴儿也不能完全补偿这种生育能力的丧失。由于高龄患者的试管婴儿成功率低，所以往往要做几次，才有可能受孕。所以，无论何种原因需要做“试管婴儿”，也应是越早越好。

影响试管婴儿成功率的因素有哪些？ 试管婴儿及人工授精的怀孕成功率，并不是百分百。什么原因导致其失败呢?下面为大家介绍5个影响试管婴儿成功率的重要因素。 试管婴儿或人工授精，已成为不孕症治疗的标准作

关键词：卵巢过度刺激综合征辅助生殖促性腺激素雌激素 摘要本文评价了卵巢过度刺激综合征（oHSS）的高危因素。认为，年龄〈35岁，多囊卵巢及使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）促排卵或维持黄体可明显增加oHSS的危险性，卵巢肾素-血管紧张素系统激活及卵巢自分泌炎性细胞因子和血管渗透因子在oHSS发病中具有重要作用。oHSS的临床特征是特发性卵巢囊性增大，血管通透性增加，导致腹水及水电解质平衡失调。在体外受精（iVF）和促排卵过程中，应严密监护血清雌二醇（e2）和卵巢形态学改变，高危oHSS应给予预防措施，治疗仍以对症为主。 卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是辅助生殖的主要并发症，严重者可危及生命。文献报道，在促排卵治疗和iVF过程中，oHSS的发生率为1%～14%，重度为0.5～2%[1-3]。随着对oHSS发病机制研究的深入，本征的防治亦有所进展。 一、高危因素 在卵泡刺激治疗过程中，均有可能发生oHSS。研究认为[1-5]，oHSS的高危因素有：①卵巢对促排卵药物高度敏感，即高敏卵巢。②使用hCG促排卵或维持妊娠黄体。③早孕期内源性hCG分泌。④既往有oHSS史。 高敏卵巢多见于年轻妇女（〈35岁〉和多囊卵巢综合征（pCOS）者。最近，fulghesu等的研究表明[6]，高胰岛素血症pCOS者oHSS的危险性极大，他们比较了用促卵泡成熟激素（fSH）治疗的pCOS病例，发现高胰岛素血症的oHSS发病率明显高于对照组（64.5%对23.8%，p〈0.05），两组的卵巢反应指标亦见明显差异，高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量均高于对照组（p〈0.05）；排卵期血浆e2水平也以高胰岛组为高（p〈0.05）。作者认为，胰岛素对fSH可能具有协同作用，使卵巢对fSH的敏感性提高。 在iVF过程中，hCG常用于促卵泡成熟和促排卵，与内源性黄体生成激素（lH）比较，hCG更易导致oHSS，其原因在于：①hCG制剂半衰期较长，可产生排卵后的后续作用。②hCG制剂对lH受体的亲和力较内源性lH强。③hCG制剂同时具有lH和fSH样作用，可持续刺激卵巢和促颗粒细胞黄素化。除此之外，早孕期内源性hCG或使用外源性hCG维持妊娠黄体均可加剧oHSS的病情[1，7]。临床也观察到，在iVF或促排卵治疗过程中，妊娠成功者中重度oHSS的危险性更高。这一点在sauer的报道中也得以充分说明[8]，他们研究了卵子供体者oHSS发生情况，发现在人绝经期促性腺激素（hMG）和hCG促排卵的连续400个周期中，尽管血清e2水平超过oHSS的危险值，但是，取卵后无1例发生重度oHSS。作者认为，这可能与缺乏内源性hCG有关。 二、发病机理 oHSS的主要病理特征是全身毛细血管增生和通透性增加，这种现象尤见于卵巢组织；从而，导致体液渗出，血液浓缩，水电解质平衡失调。目前认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。 （一）卵巢肾素原-肾素-血管紧张素系统激活研究表明[1，9]。oHSS者血浆肾素原和肾素水平均升高，并且与其病情严重程度显著相关；还发现lH和hCG等均可激活该系统，促进血管紧张素-Ⅰ转化为血管紧张素-Ⅱ。eldor等的研究进一步证明这一点[10]，他们发现，oHSS患者腹水和卵泡液中肾素原水平较血浆高5倍（165对22mg/ml?h和2686对490ng/ml?hr）。 （二）炎性细胞因子Revel等[11]用本酶联免疫吸附测定（eLISA）法检测了12例重度oHSS患者的腹水及血清的炎性细胞因子浓度，结果腹水和血清白细胞介素-6（iL-6）浓度均显著高于正常对照组（p〈0.001和p〈0.05〉，腹水肿瘤坏死因子α（tNFα）和白细胞介素-8（iL-8）水平也升高（p均〈0.05〉；而且，oHSS者腹水一氧化氮浓度却显著下降（p〈0.004〉。作者认为，炎性细胞因子可能通过一氧化氮系统介导毛细血管通透性增加和增生。mola等[12]则对oHSS患者iL-6水平作了进一步的研究，他们不仅发现oHSS者血清和腹水iL-6水平显著高于正常对照组（p〈0.001〉；而且，使用hMG后卵泡液iL-6显著高于血清浓度（10.1±4.0对6.3±1.4pg/ml,P＜0.001）；作者还用免疫组化法对卵巢组织进行了定位观察，发现卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞均能表达iL-6，其表达强度与lH和hCG成正相关。上述结果说明，oHSS者卵巢可以通过自分泌和旁分泌机制产生炎性细胞因子，导致局部和全身相关的病理改变。 （三）血管渗透因子（vascularpermeabilityfactor,VPF）vPF即血管内皮生长因子，它不仅能促进血管增生；而且能增加血管的通透性。基于oHSS病理特征，有作者认为，vPF可能参与其病理机制。abramov等[13]检测了7例oHSS患者血清vPF的浓度，结果其值明显高于对照组（p=0.005）；而且vPF浓度与血球压积和白细胞均有显著相关性（γ=0.636,P=0.021和γ0.602,P=0.038），也就是说vPF水平与病情严重程度相关。krasnow等[14]观察了8例高危oHSS患者的卵泡期血清、腹水及卵泡液的vPF变化，发现卵泡液vPF浓度较血清和腹水约高100倍（171.5±18.5对17±1.3和2.5±1.3pmol/L,P均=0.003）；此8例注射10000IUhCG后，4例发展为oHSS，在用药后第14d，oHSS患者血清vPF升至16.2±4.0pmol/L,另例未发生oHSS者，血清pVF为0.7±0.6pmol/L,两组差异显著（p〈0.05）。上述结果表明，卵巢组织可以表达vPF；并参与介导oHSS血管病理损伤。 （四）凝血功能亢进临床观察表明，oHSS者存凝血系统亢进及血小板活化现象。血小板聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5羟色胺等炎性介质，导致血管扩张，通透性增加，血液浓缩，进而还可导致血栓形成[1]。最近，balasch等[15]对9例重度oHSS患者的血液组织因子情况做了研究，发现，患者血浆血栓素及纤维素水平均显著高于对照组（p〈0.01〉，oHSS病情缓解后，其值可以恢复正常水平；另外，作者还用流式细胞技术分析了外周血单核细胞组织因子的表达情况，发现oHSS者组织因子阳性单核细胞比率较对照组显著升高（40.9%±7.6%对8.0%±3.1%，p〈0.01）；oHSS控制后，其值即降至正常（8.0%±2.4%）。作者认为，血单核细胞可表达大量组织因子，激活体内凝血系统级联反应，这可能与oHSS者发生血栓栓塞现象有关。 （五）e2Wada等[16]认为，血清e2水平仅仅是卵巢的反应指标，并非oHSS的直接致病因素；他们发现1例17，20-碳链酶缺乏病例，卵巢经刺激后仅能产生微量的e2，但发展为oHSS。这说明e2在oHSS发病中并不起决定作用。 三、预防措施 oHSS是医源性疾病。血清e2和卵巢形态学变化可以反映卵巢的刺激程度；血清e2≥11010pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡数≥20是卵巢过度刺激阈值指标；故而，在辅助生殖过程中应严密监测卵巢的反应情况。brinsden等[1]认为，行iVF或配子输卵管内移植（gIFT）者，血清e2≥11010pmol/ml（3000pg/ml），直径≥12mm的卵泡数≥20个是oHSS危险的阈值指标，超过此阈值，oHSS的危险性明显增加。①血清e2≤11010pmol/ml（3000pg/ml）、无oHSS表现者，可直接作胚胎移植。②e2在5505～11010pmol/m（1500～3000pg/ml）移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。③血清e2≥20185pmol/ml（5500pg/ml）、总卵泡数≥40者禁用hCG促排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（gnRH）拮抗剂抑制卵巢过度刺激反应，待其恢复正常，再以小剂量促性腺激素作卵巢刺激。④血清e2在11010～18350pmol/ml（3000～5000pg/ml），卵泡数在20～40之间的病例，仍可用hCG，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚泡移植，这样可以避免轻度oHSS加剧。新近，thtinen等[5]对23例oHSS高危病例作了胚泡冷冻处理，结果仅2例发生oHSS，1例为轻度，另1例为重度，冻融胚泡移植成功率也较高，达22.7%。isik等[17]前瞻研究了白蛋白的作用，他们在采卵前给患者输注白蛋白10g，结果治疗组未见中重度oHSS，而对照组有重度1例、中度4例（p〈0.05〉。shaker等[18]则比较了冻融胚泡移植和白蛋白的预防效果，他们将26例高危oHSS病例分成两组，各13例，a组作冻融胚泡移植；b组在采卵时输注人体白蛋白40g,5d后重复一次，然后作新鲜胚泡移植，结果发生轻度oHSS，a组10例，b组9例（p〈0.05〉，两组均无中重度oHSS发生。上述资料表明，冻融胚泡移植和白蛋白输注均有预防oHSS的作用.Mochtar等[5]将176例经促性腺性激素释放激素（gnRH）拮抗剂+hCG促排卵、作iVF胚泡移植后的病例分成两组，a组89例阴道放置黄体酮，b组87例阴道放置hCG加黄体酮；对照结果，a组妊娠率为26%，b组为15%（oR=0.49，95%CI=0,18～1.3）,血清e2值b组高于a组（p〈0.001），oHSS的发生率也以b组为高，作者认为，阴道放置黄体酮既可维持妊娠黄体，又可减低oHSS的发生。lewit认为[19]，对于hCG促排卵有重度oHSS史的患者，可以有gnRH类似物取代hCG作促排卵治疗，他们对16例有重度oHSS史病人作了自身对照观察，结果使用gnRH类似物后无1例发生重度oHSS，妊娠率与使用hCG促排卵相似。 pCOS是oHSS的高危因素。oyesaa发现[20]，重度oHSS者在使用hCG前的卵巢体积显著大于无oHSS者（271.0±87.0对157.3±54.2cm3,P＜0.01）。为此，ellenbogen提出卵泡超声评分无法[21]，以此预测oHSS的发生，他们用阴道超声检测了34例pCOS患者的63个促排卵周期（hMG+hCG）；评分方法为：卵泡平均直径5～8mm为1分，9～12mm为1.5分，13～16mm为2分，≥17mm为3分。累计双侧卵巢卵泡总分，结果发现总分〈25分者不发生oHSS，总分〉30分均发生oHSS；另外，总分还与血e2水平显著相关（γ=0.997）。aboulghar[4]认为，以前使用fSH发生重度oHSS史的pCOS患者，可以选用hMG或重组fSH（小剂量递增法）治疗，他们比较了hMG和重组fSH（剂量为75IU/d，每周递增37.5IU）；结果两组均无重度oHSS发生，妊娠率分别为20%和15.4%。重组fSH仅有fSH样活性，而无lH活性，效果与hMG相似，用于有重度oHSS史的pCOS者较为安全。 四、中重度oHSS的治疗 疑有oHSS者应作全血细胞分析，肝肾功能检测、水电解质测定、盆腔超声检查及体重测量。oHSS可表现为血球压积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症，超声可见有卵巢增大、卵泡或黄素囊肿、盆腔积液，体重增加等。 轻度oHSS一般不需特殊处理，多数病人可在1周内恢复，但应作门诊监护，有加剧危险者，应继续观察4～6d。中度oHSS可有明显的恶心呕吐、腹部胀闷不适、腹痛，甚至出现呼吸困难，盆腔检查可解及痛性增大的卵巢，超声见有多囊卵巢（＞5cm）和中等量盆腹腔积液，治疗以休息和补液为主。多数病例采卵或人工授精后1周内病情缓解，门诊监护病情加重者应住院治疗。 重度oHSS者可见显著体液丢失，腹腔或胸腔积液，出现低血容量休克，少尿，水电解质平衡失调，卵巢增大可达脐以上。极重病例可因大量腹水、胸水、心包积液发生急性呼吸窘迫，也可并发肝肾功能衰竭和血栓形成等并发症。血球压积≥45%、白细胞≥15×109/L，大量腹水，少尿，轻度肝肾功能障碍即可诊断为重度oHSS。血球压积≥55%、白细胞≥25×109/L，巨量腹水、肾衰、血栓现象、成人呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。纠正血容量和血液浓缩是治疗oHSS的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白（50%）或其它血浆成分，每日记录体液进出量，也可用中心静脉压监测体液平衡。oHSS血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素（5000IU2次/d），避免使用利尿剂。大量腹水或胸腔积液导致呼吸窘迫者，可在超声指导下作腹穿或胸穿放水。多数病例在黄体中期后，病情可减轻，完全缓解要到下次月经后，妊娠成功者可能病程较长、病情较严重。参考文献 1brinsdnPR,WdadI,HanSLetal.BrJObstetGynaecol,1995;102:767-772 2.mathurRS,JoselsLA,AkandeAVetal.BrJObstetGynaecol,1996;103:740-746 3.thtinenA,HusaLM,TulppalaMetal.BrJObstetGynaecol,1995;102:326-329 4.aboulgharMA,AminYM,MansourRTetal.FertilSteril,1996;66:575-760 5.mochtarMH,HogerzeilHV,MOLBW,HumReprod,1996;11:1602-1605 6.fulghesuAM,VillaP,PavonVetal.JClinEndocrinolMetab,1997;82:644-648 7.shohamZ,WeissmanA,SchachterMetal.FertilSteril,1995;64:237-251 8.sauerMV,PaulsonRJ,LoboRA,IntJGynaecolObstet,1996;52:259-262 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辅助生殖技术的并发症辅助生殖技术在克服人类的不育、克服某些与人类生育过程有关的问题（如遗传性疾病）等方面有重要的意义，与辅助生殖技术有关的母亲及下一代极大部分是健康的。但随着辅助生殖技术的普遍开展，尽管许多问题的发生率不很高，但由于接受该技术的患者数量的增多，我们也应该高度重视辅助生殖技术的对母亲和下一代的影响等方面的问题。不同的辅助生殖技术与自然生育过程相比较，或多或少地在以下一些方面有所区别，如涉及超排卵、对卵子或精子的操作、配子在体外环境下受精、胚胎的体外培养、对胚胎的操作、胚胎移植、每次可能妊娠的胚胎数目以及技术过程带来的经济负担和时间的消耗等等。比较体外受精－胚胎移植的胚胎植入与胚胎的自然植入过程，显然胚胎移植的植入其胚胎曾生长在人工的外环境中、胚胎发育早期缺少自然状态下的与输卵管上皮细胞间的相互作用、植入的时间与子宫内膜发育之间的非同步化、移植操作可能存在不明的影响、人工移植是否存在定位的差异等等。所有这些因素，都有可能带来不同程度的不明影响。正如Boerjan-ML 所言，IVF在胚胎发生的极早期改变了细胞与细胞之间的作用时间，这最终可能导致在种系定型和器官发生阶段的基因表达时间上的错误，这种在胚胎时间上的偏差可能会造成产后的内环境稳定和健康方面的后果。有作者比较过体外受精的牛与人工授精的牛的情况，发现先天性畸形率分别为3.2%和0.7%、雄性比例分别为55.5% 和 48.9% （P < 0.05）、出生体重前者较后者增加 10% (4~5 kg)、孕期增加3天、围产期死亡率上升2.4%、难产率更高(P < 0.05)。这从某个侧面反应了牛的体外受精过程的不良影响。一份包含了２９５６例妊娠的总结显示，其中自然流产２２.３％、宫外孕３.６％、多胎妊娠３０.８％、早产２９.２％、出生体重低于２.５kg的有４０.６％、低于１.５公斤的有１０.１％、低于第十百分位数的有１５.６％、单胎中出生体重低于２.５公斤的有４１.３％、低于１.５kg的有３.６％。尽管其原因是复杂的，但应该引起我们足够的重视。根据Medline文献数据库作粗略的统计，近年探讨副作用文献逐渐增多，足见近年人们已持续关注这一问题。一、与超排卵有关的副作用（一）、卵巢过度刺激综合征 近年来随着促超排卵药物的使用越来越普遍，OHSS的发生呈上升的趋势。I、发生率 OHSS的发生与病人所用促超排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有关。一般在接受促超排卵的病人中，OHSS的总体发生率约为20%，其中中、重度为1%-10%。在妊娠周期中，OHSS发生率大约4倍于非妊娠周期；OHSS病人中妊娠的也较多，其比例较非OHSS病人大约增高2-3倍。II、发病机理 OHSS的发病机理尚不清楚，目前认为与下列因素有密切关系。1. 卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S）：卵巢中存在与肾脏无关的R-A-A-S，并可产生肾素原（prorenin），此系统参与调节卵巢的自身稳定，可被黄体生成素(LH)及人绒毛膜促性腺激素（hCG）激活，使无活性的血管紧张素I转化成最终活性产物血管紧张素II，促进血管生成及毛细血管通透性的增加，形成OHSS体液外渗的病理变化。Morris 等发现重度OHSS病人血清血管紧张素转化酶的活性显著升高，并与OHSS的病情相关。另肾素原的量还与雌激素（E）水平有关，提示E或其前身可能参与合成肾素原。2. 血管内皮生长因子（VEGF）及血管活性物质： VEGF又称血管渗透因子（VPF），是一种特异性作用于血管内皮细胞的多功能细胞因子，具有增加微血管与小静脉的通透性，促进血管内皮细胞分裂、增殖等作用。最新的研究显示VEGF在OHSS的发病机制中可能起主导作用。在重度OHSS病人的血清、腹水及卵泡液中，VEGF明显增高，且与病情有关。小鼠及灵长类动物的卵巢在LH峰后VEGF明显占优势，表明其表达与LH有关。资料表明促性腺激素（Gn）可使循环和泌尿系统的VEGF增加，并使卵巢的血供增加，而促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可减少VEGFmRNA的表达。颗粒细胞产生的VEGF受hCG的调节，故VEGF可能是hCG诱发OHSS的主要中介物质。它一方面促进黄体期血管的生成，另一方面增加血管的通透性。重度OHSS病人中加入抗VEGF血清，血管通透性下降70%，提示VEGF可能是OHSS的病因之一，但是VEGF水平并不是OHSS的病情的重要指标，不能预测病情。OHSS还受卵巢分泌的血管活性介质（主要是前列腺素，PG）的影响。尚有内皮素-1、组织胺、5-羟色胺等均可使血管扩张及通透性增加，但具体机制仍有待进一步研究。3. 炎性介质或细胞因子：血管的高通透性在OHSS中起重要作用，而各种炎性介质可以调节血管的通透性。文献报道白细胞介素（IL）可调节卵巢的功能、卵泡的生长和排卵、黄体的生成和解体，而研究证实IL-1、 IL-2 、IL-6及IL-8与 OHSS的发生有明显关系，但具体机制不明。另肿瘤坏死因子(TNF)可调节血管渗透性及促进卵泡的生长发育，卵巢既是其来源又是其靶器官。Gn可调节其生成，颗粒细胞存在有与之高亲合力的受体。有报道OHSS病人的血清及腹水中TNF也增高。4. 激素：OHSS病人的血、尿及卵泡液中雌二醇（E2）明显增高，然而，无论在动物实验和临床中，给予大剂量雌激素并不能诱导OHSS的发生。Pellicer等报道一例17、20碳链裂解酶缺乏患者，血清E2很低，但发生中、重度OHSS；Levy 等报道一例促性腺激素分泌不足、性腺发育不全的病人经COH后发生重度OHSS，研究者强调血清E2浓度不是完全可靠的OHSS预测指标。此外，动物实验显示，高浓度的黄体酮可增加毛细血管的通透性，RU486可以逆转这种作用。5. 一氧化氮(NO)：在卵泡中可找到NO合成酶，表明卵巢可以合成NO。在排卵时，NO对卵泡的破裂有影响，可抑制hCG诱发的排卵，还可调节细胞因子对各组织器官(包括卵巢)的作用。 NO可使超氧阴离子失活，而后者可使细胞膜磷脂过氧化，进而影响膜的完整性和通透性，故NO有维持膜的稳定性和渗透性的作用。低浓度的NO使过氧化物对膜的破坏增加，导致膜渗透性增加。Revel等报道与对照组相比，OHSS组的腹水中很少发现亚硝酸盐(NO的主要代谢产物)，进而支持腹腔中NO降低可增加毛细血管的渗透性。现认为NO可能与OHSS发生有关。而NO降低的原因仍在研究中，可能是因为腹水的稀释，NO生成减少或合成受抑制。 总之，OHSS确切的发病机制尚不清楚。现在认为：排卵后的卵巢分泌一种或多种物质过量，使血管通透性增加，从而引起一系列临床症状。且本病的发生并非由单一的机制引起，而是由于多种物质共同作用的结果。III、临床表现毛细血管通透性的明显增加，导致体液大量外渗从而引起腹水、胸水甚至弥漫性水肿和血液浓缩、低血容量，后者继发肾灌流量减少、肾近曲小管对盐和水分重吸收增加，导致尿量减少，甚至无尿，同时伴水电解质紊乱、氮质血症低血容量休克，也引起血粘稠度增加，凝血功能障碍甚至血栓形成。临床表现为胃肠道不适，腹水、胸水、少尿、卵巢增大等，并发症发生后叠加相应的临床症状和体征，形成复杂的综合征。使用外源性的促性腺激素是卵巢过度刺激征发生的基础，然而仅使用促卵泡生成素（FSH）不足以诱发典型的OHSS，OHSS通常出现在使用hCG后，由于一旦妊娠，hCG在体内持续存在，症状体征将会持续2-3个月，而且严重的卵巢过度刺激征常常发生在妊娠的病人。因而，hCG是卵巢过度刺激征发生的重要因素。一旦体内hCG消失，激素水平下降，如妊娠失败或流产发生，症状和体征迅速缓解，腹水逐渐消退。无并发症发生者，进入缓解过程的患者一般无须特别的治疗。IV、病情的分级1) 轻度：症状和体征通常于排卵后3-6日或注射hCG后的5-8日开始出现，有下腹不适、沉重感或轻微的下腹痛，伴胃纳差，略有疲乏。 E2水平<5500pmol／L(1500pg/ml)，黄体早期孕酮( P) 水平<96nmol/L，B超检查卵泡不少于10个，卵巢增大直径可达5 cm，有或无卵泡囊肿／黄体囊肿。2) 中度：有明显下腹胀痛，恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；体重增加<3kg，腹围增大；E2水平<11000pmol／L(3000pg/ml)，卵巢增大明显，卵巢直径在5-10 cm 之间，腹水<1.5升。3) 重度：腹水明显增加，腹胀痛加剧，口渴、尿少，恶心、呕吐、腹胀满甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱；因大量腹水而膈肌升高或胸水致呼吸困难，不能平卧；卵巢直径<10 cm；体重增加<4.5kg。由于胸水和大量的腹水可导致心肺功能障碍，可有血液浓缩、呈高凝状态、电解质失衡、肝肾功能受损等。V、高危因素1) 年轻（<35岁）、瘦小的病人；因为这些病人有大量的募集卵泡，高密度的Gn受体，故对Gn反应更敏感。2) 对促排卵药物敏感的卵巢如多囊卵巢（PCO）；卵巢项链征（指卵泡早期B超可见卵巢周围直径2-8mm的小卵泡呈串珠样排列），多数小卵泡在促排卵药物的刺激下均可发育成熟，易发生OHSS；3) 应用hCG诱导排卵及支持黄体，以及妊娠后内源性hCG的产生，可加重OHSS。表明hCG的剂量及血浓度维持时间对OHSS的严重性及病程有直接影响。4) E2及卵泡数：E2>4000pg/ml，卵泡数>30（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡为主）时易发生OHSS。单独E2增高或卵泡数增加并不能预测其发生，只有两者均增高才有意义。5) 最近的一项研究表明，在最终发展为重度OHSS的病人中，50%有过敏病史。动物实验也表明在卵泡周期性的发育中，主导卵泡上有大量的肥大细胞。提示内源性的免疫系统高反应性与OHSS的发生有关。6) 其它：胚胎或配子移植之前，如彩色多普勒证实卵巢血管抵抗降低，则有高危因素的病人易发生OHSS，开始治疗周期前，如测量卵巢大小也可能有助于预测OHSS的发生。VI、预防 由于目前缺乏针对性强的有效的治疗方法，预防远较治疗更为重要。1) 小心选择超排卵的对象，警惕具有高危因素的病人如PCOS、年轻、瘦小、有高免疫敏感性或有OHSS病史者。应结合E2水平与B超进行严密监护。2) 对有OHSS倾向的病人应调整超排卵方案，如使用长效的GnRH-a以加强降调节的作用，推迟开始使用外源性Gn的时间(可于月经第5天甚至第7天开始使用)，或采用低剂量Gn(可每天使用37.5IU)；而后根据E2水平及募集的卵泡数增加Gn用量。3) 可疑发生严重OHSS可能者，如在超排卵的早期（卵泡直径<14mm），应及时取消本周期；如在超排卵的后期，接近注射hCG，则应依病情而定，可延迟、减少注射hCG量（5000IU），或停止注射hCG，对于后者可尝试取卵后进行不成熟卵子培养。另因病人已接受了GnRH-a降调节，建议以GnRH-a替代hCG来刺激LH峰仍有待证实。4) 黄体期不用hCG而改用P进行支持。有以血中E2水平决定是否用hCG：如为2500-3000 pg/ml，hCG减为5000IU以诱发排卵，且不用hCG 支持黄体；如E2为3000-5000 pg/ml注射hCG5000IU以诱发排卵，胚胎移植（ET）延迟为下一个周期施行；如>5000 pg/ml，则不能再注射hCG。5) Coasting疗法：如病人进行超排卵后，出现明显的OHSS倾向，继续每日应用GnRH-a，停止使用FSH和人绝经促性腺激素（HMG）一到数天，再使用hCG，文献报道可减少重度OHSS发生，对体外受精（IVF）周期的结局无不良影响。6) 提前取卵（ETFA）防止OHSS：指注射hCG后10-12小时，先取一侧卵巢的卵泡，在36h取另一侧卵巢的卵泡，并进行ET。结果有较高的妊娠率及胚胎存活率。因提前取卵可明显干预卵泡的最终成熟，故可减少OHSS发生。这种早期取卵法既不需进一步的药物治疗，也不需取消周期，经济、安全、易于接受。 7) 对于高危病人，取卵时尽可能吸取所有卵泡（包括小卵泡），可减少卵泡在LH峰后继续生长及E2分泌增加的可能，从而减少OHSS发生。但也有文献报道这样并不能减少OHSS发生。8) 在IVF-ET周期中，若发生OHSS，可将胚胎冷冻保存不进行移植，病人接受两周监测，并用雌孕激素支持子宫内膜，待以后再移植冷冻胚胎。这样虽不能减少OHSS的发生，但可以减轻病情及其它并发症；且不浪费起始的刺激周期，移植冷冻胚胎的妊娠率与移植新鲜胚胎的近似。9) 白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗：在取卵时静脉滴注白蛋白或免疫球蛋白以预防OHSS的发生。其具体的机理尚不清楚，可能有利于保持胶体渗透压，降低游离E2及一些有害因子水平，是目前常用的预防方法。VII、治疗 由于发病机理仍未阐明，故对本病的治疗仍缺乏明确有针对性的有效方法，原则上轻度予以密切观察，中度适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS病人常规每天记录液体的出入量及腹围；注意心肺功能，水电平衡及血凝状态等。病人应卧床休息，防止卵巢发生破裂或扭转，禁止盆腹腔检查、重压及激烈运动；并鼓励病人注意休息，少量多次进食；中、重度病人的治疗包括下列措施：1) 首先应注意精神鼓励，以树立克服疾病的信心。2) 停用任何促性腺激素包括hCG；以肌注或阴道给予黄体酮代替hCG的黄体支持。3) 纠正血容量：维持体液外渗期的血容量和及早纠正低血容量，是预防各种循环障碍并发症的关键。依病情使用白蛋白，低分子右旋糖酐扩容或利尿剂，必要时使用肝素抗凝防止血栓形成；同时监测水电酸硷平衡及血凝状态；病情稳定后，可停止补液，并严格控制水摄入量，保持在1L/d，以防止胸、腹水增加，加剧病情。4) 胸腹水的处理：当病人由于大量腹水而致腹部疼痛或严重不适，或伴有肺部病变（如影响呼吸，胸水）及肾脏、循环功能障碍时，可在超声引导下进行胸穿或腹穿，以减轻症状。严重者腹穿时可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。5) 改善血管通透性：可使用前列腺素拮抗剂如消炎痛，必要时使用糖皮质激素如强的松龙，口服5mg，每天3次，以减少毛细血管渗出。6) 抗组胺药：近年来提出马来酸氯苯吡胺（扑尔敏），一种H-1受体阻断剂，维持膜通透性的稳定，有助于保持血容量；近期研究表明有过敏反应史的病人与重度OHSS发生有关，故抗组胺药的作用还有待研究。7) 其它药物：OHSS合并肾衰的病人，在补充血容量的前提下，可静滴多巴胺5mg/kg.min，以扩张肾血管；血管紧张素拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂可减少体液外渗，现认为是治疗重度OHSS的一种有效的方法。8) 一般增大的卵巢毋需手术可自行消退，但需注意卵巢囊肿破裂，出血或扭转的发生，必要时手术治疗，但应尽量保留卵巢。9) 全身状况不良时应注意预防感染；严重病人应果断终止妊娠。在治疗的病人过程中，应注意病人有妊娠的可能，防止药物对胎儿的影响；同时也要警惕妊娠可加重OHSS，即使其病情已经改善。（二）、与OHSS相关的并发症1、 张力性腹水张力性腹水是毛细血管过度渗漏的一种表现形式。腹部张力升高时，腔静脉受压、腹腔与胸腔间的不平衡，压迫纵隔或膈肌升高、与同时发生的胸水一同导致心输出量减少、呼吸功能受影响、呼吸增快。严重者，同时出现腹水、胸水甚至心包积液，导致循环、呼吸功能严重受损。2、 肾功能障碍 重度OHSS患者血容量严重不足，加上张力性腹水、腹部张力升高，肾灌流量下降，引起肾前功能障碍，表现为少尿，血尿素氮和肌酐水平升高。这一过程进一步发展，可能导致无尿、高血钾和尿毒症。纠正血容量不足、减低腹压、改善循环状况可以改善肾灌流量，恢复泌尿功能。另一方面，由于利尿剂使用不当，有可能加重血容量不足和血液浓缩，可能使这种状况恶化。3、 循环衰竭大量的体液外渗，可导致有效循环容量不足，加上严重的胸、腹水，更加重循环的负担，严重者导致循环衰竭，危及患者生命。4、 血栓形成 血栓栓塞性疾病：OHSS的病理过程可导致血液的高凝状态，过高的激素水平又可损伤血管内皮细胞，若不及时纠正液体外渗所致低血容量及血液浓缩，多种因素的综合作用可导致并发严重的血栓形成；动静脉均可发生。如双侧颈内静脉栓塞，表现为颈部疼痛，肿大；双上下肢栓塞，严重者将截肢。此外，文献也有报道心肌梗塞、脑梗塞甚至因而死亡等。5、 卵巢或附件的扭转不规则增大的卵巢各极重量的差异、明显的腹胀可能使局部空间增大，如果加上不恰当的突然动作，极有可能导致卵巢扭转或附件的扭转，有时被迫作一侧的附件切除。文献报道附件扭转的发生率达0.13%。6、 肝功能障碍 在OHSS病例中，肝功能障碍表现为肝细胞障碍和胆汁郁滞。通常这些变化可在1个月内缓解。理论上认为事前已形成的不利因素可能是高雌激素水平和血管渗透性增加以及在多数IVF程序中ET后常规给与孕激素支持。7、 成人呼吸窘迫综合症 成人呼吸窘迫综合症是罕见的威胁生命的OHSS症状。严重低氧血症合并OHSS的其它后果可以导致呼吸、循环功能严重的损害。毛细血管漏出物增多导致肺损伤，并与前列腺素含量增多相关，后者在重度OHSS中起主要作用。对毛细血管和肺泡上皮的损害，导致血浆和胶体分子泄漏，从而引起肺水肿和肺不张。如不及时处理，这一过程将引起肺间质纤维化，导致患者呼吸心跳停止。施于适当的治疗，伴有成人呼吸窘迫征的重度OHSS患者成活率为50%。如果患者治疗有效并成活，将不会遗留肺功能障碍。（三）、超排卵治疗与肿瘤目前认为诱发排卵可能与一些肿瘤的发生相关，被更为关注的是雌激素依赖的乳腺癌、卵巢和子宫的肿瘤。一份调查了29700个不育妇女（包括20656位曾暴露于和9044位未暴露于排卵药物的妇女）的研究结果提示，尽管其发生率比预测值并无显著的上升，但暴露于不育药物治疗的妇女看来在治疗后的一年有暂时性的乳腺或子宫癌症发生危险性的增加。1、 卵巢癌 卵巢癌的发病原因还不明确，包括遗传、环境、内分泌等因素。卵巢是促性腺激素的靶器官，有学者认为高促性激素水平是卵巢癌发生的危险因素，因而提示刺激排卵药物增加了卵巢肿瘤发生的风险。 目前认为促排卵药物诱发卵巢肿瘤的机制有以下两方面：一方面促性腺激素促进卵巢上皮组织的增殖分化，从而增加恶变的危险性；另一方面排卵数目及次数的增加，其所伴随的卵巢上皮细胞反复的损伤和修复可能增加肿瘤发生的危险性；特别当上皮组织混入到卵巢间质内时，该区域最容易恶变。根据上述假说，促排卵药物可致频繁排卵并提供了高促性腺激素的环境，使发生卵巢肿瘤的机会增多。但不排除由于接受促超排卵治疗，临床检查和B超监测的增加，从而使发现卵巢肿瘤的机会增加。然而，也有研究表明促超排卵药物并不是卵巢肿瘤的高危因素。从绝对数量的角度而言，由于人群中卵巢肿瘤患者并不多，而使用促超排卵药物后发生卵巢肿瘤的更少，加之控制性促超排卵是近年来才普遍开展的，虽有一些使用促超排卵药物后发生卵巢肿瘤的报道，但都缺乏有效的对照。另外，不孕症本身就是发生卵巢癌的独立危险因素，特别是未产妇女有难治不孕症者，而这些患者多数可能会接受促超排卵药物的治疗，从而显得促超排卵药与卵巢癌有明显的关系。 因此，需进一步对不孕症治疗前、治疗中和治疗后进行临床研究。根据现有资料，没有必要改变促超排卵药物在临床的应用，但应加强监测，对接受过促超排治疗的患者应追踪检查，特别是有高危因素者，如长期接受促超排卵治疗者、供卵尤其是多次供卵者、有持续性卵巢增大或促超排卵后出现卵巢囊肿及有癌症家族史者更应加强监测，以便及时发现卵巢肿瘤并进行治疗。临床医生要详细记录病史、接受排卵药物的使用情况及联系方式，以利于日后的跟踪随访和研究。 目前，手术是治疗卵巢交界性肿瘤的有效方法，但仍有15%的复发，故常加以预防性化疗，特别是有盆腔种植的患者。如疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查，并根据探查结果决定手术范围及方式，术后辅以放、化疗。对卵巢交界性或恶性肿瘤的不孕患者，治疗后不宜再接受促超排治疗，以防增加肿瘤复发的危险性。2、 乳腺癌在诱发排卵的过程中，多卵泡的发育和排卵产生高水平的雌激素，可能使妇女面临乳腺癌潜在性生长的环境。有学者对使用不同制剂诱发排卵的950例妇女进行回顾，发现其中16例继后诊断为乳腺癌。这些患者比较年轻，都作了手术。在13例摘出的肿瘤中发现雌激素受体，这一发病率在正常人群中不是不能接受的。因此，应适当评估诱发排卵中高水平的雌激素和孕激素对乳腺癌生长的潜在危险。因此，特别是在那些反复接受超排卵治疗的病人，在治疗中和治疗后，有必要注意乳腺癌发生的可能，定期的检查是需要的。二、穿刺取卵及腹腔镜的并发症目前，多数IVF中心采用超声显像引导下卵泡吸取技术回收卵母细胞，腹腔镜也用于配子或合子输卵管内移植。这些侵入性的步骤有可能导致一些并发症的发生。（一）、取卵穿刺的损伤与出血阴道B型超声扫描引导下取卵一般是安全的，但可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱甚至血管，进而引起继发的问题如盆腔内出血。文献报道腹腔出血的发生率可达0.2%。导致发生这些并发症的原因有盆腔粘连、穿刺针受力后弯曲改变方向、技术操作不熟练等。如卵巢周围因炎症而粘连，将卵巢粘连于远离阴道壁的位置，取卵时穿刺针必须进入较深的距离。这时，操作者必须注意穿刺针的整个行程，应特别注意避开宫下段两侧的管道样结构。当必须穿过子宫时，也有可能伤及子宫内膜。1、临床表现与诊断1）疼痛等：病人感到下腹部明显疼痛，并可伴有恶心、呕吐、冷汗等症状；应特别注意逐渐加重的腹部疼痛；要注意血尿的出现；2）腹膜刺激症状：盆腔器官损伤和出血，均可出现腹肌紧张、下腹部压痛、反跳痛等症象；3）休克：内出血较多可出现休克的临床表现如血压下降、脉搏细弱、加快等。4）B超检查：腹部B超检查可协助诊断有无内出血的发生。 因此，手术者应熟练掌握B超扫描盆腔器官的影像学，熟练掌握取卵穿刺技术，正确操作；取卵过程应向病人解释清楚，消除病人恐惧心理，取得病人合作，并给病人一定剂量的镇静、镇痛剂；国外许多中心在全身麻醉下进行取卵手术。手术中进针全程必须注意避开有关器官和结构，注意吸出的内容物可能与穿刺目标不相符合，如大量的尿液、气体等；可疑有盆腔粘连时更应注意。2、处理1）阴道壁或宫颈穿刺点的少量出血可用纱布压迫止血，2～4小时内取出，常可解决问题，必要时可用宫颈钳短时钳夹止血。但务必监测腹腔内出血的可能。 2）少量盆腔内出血可给予止境血药，卧床休息，严密观察血压、脉搏，一般可以自行停止，不需手术治疗。 3）发生大量的不可控制的内出血，应在输液或输血条件下，立即剖腹手术治疗，不可延误，应停止本周期的治疗。（二）、感染许多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔可能存在慢性的炎症，经阴道操作使他们重复感染的危险升高。文献有盆腔脓肿或卵巢脓肿形成的报道，盆腔感染的发生率达0.4%。术前注意外阴、阴道、宫颈的清洁和冲冼，手术时尽量减少穿刺次数，避免损伤肠管有助于减少手术后感染的发生，必要时应用抗生素预防感染。一旦确认盆腔感染发生，应放弃后续的步骤，并进行相应的治疗。（三）、腹腔镜术中的并发症1、 麻醉并发症在全身麻醉下进行腹腔镜操作，需作气管插管术以辅助患者呼吸，对抗腹腔压力升高和垂头仰卧位。气管插管术可能并发在气管隆凸下插管未端错位或插入食管；仅一侧肺换气可能导致缺氧，而另一侧肺可能塌陷或过度扩张。垂头仰卧位本身也可导致支气管移位，使气管位置更深；全身麻醉下，胃内容物回流及吸入性肺炎，危害病人，并影响整个操作过程。2、 腹腔镜术中并发症1）建立人工气腹，改善骨盆视野，使器械操作变得较容易。但在盲视下插入弹簧针，可能引发某些并发症，如套针以不恰当的角度刺入皮肤，可导致皮下气肿或腹膜前积气，引起气胸和纵膈气肿。在操作中，因操作损伤血管所致出血的发生率为0.25%～0.27%，肠道或网膜也可能被撕裂，套针尖利和广泛的操作可能撕裂原先形成的、含血管的粘连物。注入CO2，造成腹内压升高，通常大于20mmHg，可导致气管、胸腔和中央静脉压升高。这些作用尤其危及有血管或呼吸功能障碍的患者。CO2经破损血管形成栓塞罕见，发病率不详，也是致命的。2）在腹腔镜使用中，最具威胁的套管插入术并发症是大血管损伤，也是引起死亡的最常见的原因。据报道发生率为万分之三，只有及时作剖腹术控制出血，可以挽救患者。内脏损伤可能涉及肠、胃、膀胱、脾或子宫。尽管已建立适当的人工气腹，当腹腔内有粘连时，使网膜或肠袢固定，使这些内脏受损伤的危害更高。有时采用大直径辅助性套管在腹壁较低位刺入，增大肠管或血管撕裂、损伤的危险。三、辅助生殖妊娠并发症经辅助生殖治疗获得的妊娠结果不同于自然妊娠，其流产率、异位妊娠率和多胎妊娠率较高。尽管IVF治疗后妊娠的活产率预计为65%左右，但存在较高的早孕、晚孕流产率以及围产期死亡率。（一）、 自然流产 用克罗米芬枸椽酸治疗的患者自然流产率和染色体畸变率均不高，但仅用HMG或IVF总体方案治疗的流产率为25%左右，其原因是：不育症患者普遍年龄偏高与染色体畸变患病率增高相关，具有较高的多胎妊娠率伴随流产率增高。（二）、 异位妊娠在IVF-ET过程中，异位妊娠发生率为2.1%～9.4%，比自然妊娠明显增高，体外受精与胚胎移植术后异位妊娠的发生可能与胚胎移植时移植管放入宫腔的深度、移植管内的液体量、移植时注入的速度、植入胚胎数目多少、移植后患者的体位、胚胎在宫腔内游走、胚胎与子宫内膜发育的同步性、子宫输卵管患病率较高有关。在辅助生殖中也发现某些罕见的异位妊娠部位，如宫颈妊娠发生率为IVF-ET妊娠的0.1%。双侧输卵管和卵巢，异位妊娠合并重度OHSS也是可见的状况。在诱发排卵中子宫内妊娠合并异位妊娠也较常见。据报道这类异位妊娠的部位为腹腔、输卵管和宫颈，发生率为1/5000～1/15000。辅助生殖技术中这类异位妊娠发生率上升为1.2%。另外，较频繁的多胎妊娠也是一个附加因素，特别是存在输卵管疾病。IVF-ET通常将所有胚胎连同不等数量的培养介质放在子宫底部附近，使某些抵达输卵管和子宫的胚胎同时发生植入。即使诊断明确，适当处理，由于血肿形成，异位妊娠本身也可能损害同时存在的宫内妊娠。（三）、 先天性畸形 有学者报道IVF-ET胎儿的畸形发生率为2.25%左右。较为极端的例子是一份文献报道，IVF后的男性新生儿其尿道下裂发生的危险性有5倍的升高。但许多文献认为总体而言，在正常人群中采用IVF-ET或其它辅助生殖技术所获儿童的先天性和染色体畸变率未见增高。仅少数研究对IVF-ET后早期流产胚胎、遗传学畸变的真实发生率进行了评估。（四）、 多胎妊娠一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿形成称为多胎妊娠。人类的妊娠一般是单胎妊娠，多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象。近年随着诱发排卵药物及辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率在过去20余年明显升高。1995年De Mouzon和Lancaster.的关于体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）的全球协作报告显示接受IVF-ET治疗妊娠的病例中双胎妊娠发生率为24.7％，三胎妊娠发生率为4.1%，四胎妊娠发生率为0.2％。众所周知，多胎妊娠不但给孕妇及其家庭带来一系列的心理、社会和经济问题，而且，多胎妊娠特别是高序数多胎妊娠其母婴妊娠并发症发生率明显增加，如孕产妇发生妊娠高血压综合症、子痫、妊娠期糖耐量异常、分娩中宫缩乏力、手术产及产后出血的危险性增加。胎儿并发症如流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、低体重儿、新生儿窒息等发生率升高。随着孕周缩短，新生儿并发症及由于低体重儿带来的后遗症如眼科异常、呼吸窘迫综合征、小肠坏死及脑瘫等增加。而且新生儿围产期死亡率双胎妊娠比单胎高3倍，三胎妊娠比单胎高5倍。不育治疗的目的不仅仅为了获得妊娠，更重要的是要获得健康的妊娠和健康的新生儿。因此，多胎妊娠应被视为辅助生殖治疗的不良结局甚或并发症之一。由此可见，减少多胎妊娠的发生应该是每位从事辅助生殖技术的医务人员必须重视的问题。尽管许多国家及医疗机构已经设立有关的法规或指引，但仍然不能避免多胎妊娠的发生。1. 自然生育的多胎发生率Hellin根据大量统计资料提出的估算多胎妊娠发生率的公式为1：89n-1（n代表一次妊娠的胎儿数），与多胎妊娠有关的可能因素包括：①种族：不同的种族之间的多胎妊娠的发生率差异很大，如尼日利亚的Ibaban地区双胎发生率高达5%左右，而日本的双胎发生率仅为0.65%。②遗传因素：有些妇女容易发生多胎妊娠，多胎妊娠有家族倾向；③孕妇年龄：双胎发生率随孕妇年龄增加而逐渐升高，至35岁左右达到高峰，以后逐渐下降；④产次：产次增加，尤其第四产及以上，双胎发生率明显增加；⑤季节：夏季发生率较高，这可能与光照射导致丘脑对垂体加强刺激有关；⑥营养：动物实验证明增加营养，双胎发生率也增加；⑦血清促性腺激素的水平：双胎的发生与血清促性腺激素水平高低有很大的关系；⑧应用避孕药史：应用口服避孕药者停药后第一个月双胎较高。2. 辅助生殖技术与多胎妊娠由于促排卵药物的应用、宫腔内人工受精、体外受精-胚胎移植、卵细胞胞浆内单精子注射及辅助孵化等技术的开展，多胎妊娠率明显增加。促排卵药物对于治疗无排卵性不孕症有很好的效果，有时也作为增加妊娠率的措施之一。促排卵药物包括常用的各种促性腺激素及氯底酚胺可促进多个卵泡的同时发育和排卵，从而导致多胎妊娠的增加，有资料显示使用绝经期促性腺激素者发生双胎的机会达20%～40%，用氯底酚胺达5%～10%。几乎所有的资料都显示采取辅助生殖技术后的妊娠其多胎妊娠率较自然妊娠明显增高。美国辅助生殖技术1997年度报告显示:1997年度美国共有73069个辅助生殖技术周期，17311例分娩，共出生25059个婴儿，其中10732例单胎（62.0%），5491例双胎（31.7%），1010例为三胎(5.8%)，78例为四胎或以上(0.5%)。其中IVF周期51344个，共有12302例分娩，共有小孩17396个，单胎分娩为60.9%，双胎分娩为32.2%，三胎分娩为6.3%，四胎或以上分娩为0.5%。GIFT共1943个周期，有499例分娩，683例婴儿出生，单胎为66.9%，双胎为29.3%，三胎为3.8%。Fivnat等报道1886～1990年法国IVF-ET妊娠分娩产妇中有26.8%为多胎妊娠，44%IVF-ET小孩为多胎妊娠分娩，而法国自然受孕妊娠则只有2.3%小孩为多胎妊娠分娩。辅助生殖技术中多胎妊娠的发生与向宫腔移植多个胚胎有直接的关系。早在1984年Wood C总结IVF并发症时已指出，IVF妊娠率随移植胚胎数的增多而升高，而多胎妊娠率亦上升。Nico Bollen报告在IVF-ET中，移植3个胚胎有28.4%的临床妊娠率，其中多胎妊娠占33%。下表的一份资料显示，无论在哪个年龄组，多胎妊娠的发生率均与移植的胚胎数目呈相关趋势，而无论移植多少个胚胎，多胎妊娠发生率均与年龄呈负相关。根据现有资料，多胎妊娠的发生与移植胚胎数目间的这种关系已成定论。移植胚胎数目与多胎妊娠发生率（%）年龄（岁）移植胚胎数目（个）23456720-2922.745.748.147.854.650.030-3419.739.845.444.14850.035-3911.629.437.538.442.442.440-4410.811.32024.624.138.6然而，尽管专业人员都了解这种关系，但导致多胚胎移植继而引起多胎妊娠发生率上升的背后的原因又是非常复杂的。欧洲人类生殖与胚胎学会在讨论生殖医学中的多胎妊娠发生的原因时认为，下述问题都可能是因素之一：①IVF的效率仍然难以满足人们的要求；②缺乏可靠的预测胚胎的生存和种植潜能的方法；③生殖医学中的冻融技术难尽人意；④医生未能充分估计多胎妊娠的风险；⑤感情或经济的利益驱使医生追求高的妊娠率从而增加多胎妊娠率；⑥忽视多胎妊娠的围产期结局或缺乏反馈的信息；⑦IVF-ET妊娠比出生健康婴儿似乎是更为直观可见的成功标志；⑧缺乏对这一问题的监督机制；⑨缺乏统一的胚胎移植和超排卵治疗的指引和规范的体系。因此，辅助生殖中的多胎妊娠，有时远非仅仅是技术的问题。此外，也有资料提示，辅助孵出技术可能由于改变了透明带结构、功能或孵出的时间，从而有导致单卵双胎发生的可能。3. 多胎妊娠对母婴的危害无论何种原因导致的多胎妊娠，其母、婴并发症发生率较单胎妊娠高数倍。如妊娠高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、流产、早产及胎膜早破、胎先露胎位异常、胎儿畸型、双胎输血综合征、胎盘早剥、羊水过多、羊水栓塞、宫缩乏力、产后大出血及贫血等并发症随胎儿数增加而增多，妊娠期亦缩短。此外，资料显示相对于单胎，双胎的严重残疾的危险升高两倍，三胎则升高三倍,双胎占美国所有脑瘫病例的5-10%。因此，多胎妊娠使不良妊娠结局增加，危害母儿健康，是辅助生殖技术必须面对的问题之一。4. 辅助生殖技术中减少多胎妊娠的对策毫无疑问，辅助生殖技术中减少多胎妊娠的发生，医务人员将起至关重要的作用。首先应采取积极主动的措施避免多胎妊娠的发生，严格掌握促排卵药物应用的指征，熟悉并谨慎使用超排卵技术，在同一周期内一般应控制1～2个主导卵泡发育、排卵，从而减少多胎妊娠的发生。医务人员应杜绝非医疗指征的特别是以多胎为目的的超排卵。其次，IVF-ET过程中要控制胚胎移植数目，在辅助生殖技术中通过提高胚胎的质量和子宫内膜的接受性从而提高胚胎的植入率减少移植胚胎数目，降低多胎妊娠的发生率，彻底摒弃通过增加移植胚胎数目而提高妊娠率的做法。新的技术如囊胚培养和移植从技术上提供了这种可能。目前的观点均认为囊胚培养和移植有助于降低多胎妊娠率。再者，建立系统的临床操作指引或规范有重要的现实意义。卫生部最近发出的相关规范中已对移植胚胎的数目作出明确的规定，在《人类辅助生殖技术规范》中的技术安全要求项下明确规定：“每周期移植卵子、合子、胚胎总数不超过3个”。这一举措无疑将对减少辅助生殖技术中的多胎妊娠的发生有实质性的作用。如能配合这一规范，借鉴国外经验探讨建立中央登记系统的可能，加强督促和检查，以保证这一措施得到全面和切实的执行，将更加有利于辅助生殖技术在我国的健康发展。其次，充分发挥相关学术团体或学术活动的引导作用，有利于专业人员对这一问题树立明确的概念。此外，辅助生殖专业人员应通过各种形式，把多胎妊娠对母婴双方危害的知识交给不育病人，以获得治疗对象的理解和配合，医生也才能从容地处理妊娠率与多胎妊娠发生率间的关系。5. 多胎妊娠的处理①应严格辅助生殖技术后的追踪复查制度，进行一次细致的超声检查是必要的，以尽早确诊多胎妊娠，及时采取必要的干预或监护措施。多胎妊娠的产科处理在众多的专著中均有叙述。②多胎妊娠一旦发生后，选择性减胎术可作为一种补救的措施，对于那些高胎数（如≥3）的妊娠，其意义特别重要。6. 多胎妊娠的减胎术辅助生殖技术中多胎妊娠的发生目前仍然是难以避免的问题，有时甚至会出现一些高序数的多胎妊娠。因此发展多胎妊娠减胎技术成为重要的补救方法。有的作者将减胎术分为选择性减胎术（selected termination）和多胎妊娠减胎术（multifetal pregnancy reduction）。选择性减胎术是指在多胎妊娠中正常与异常胎儿同时存在的情况下，采用一定的介入手段减灭异常胎儿从而改善正常胎儿的预后的手术。目前此技术已安全应用于妊娠各期。多胎妊娠减胎术是为了改善多胎妊娠的结局，采用人为的方法减灭一个或多个胚胎，从而改善妊娠的产科以及其他方面的结局。首例减胎术是1978年瑞典报道的，为一位双胎妊娠其中一胎患Hunter’s综合征的孕妇进行经腹选择性减胎并获得成功，80年代早期Martene-duplan J等提出经宫颈穿刺减胎术，但其并发症多，术后流产率高，几乎是经腹减胎术后流产率的一倍。在80年代中期Berkowitz RL等提出在B超引导下经腹胚胎穿刺注射氯化钾减胎。由于其并发症相对较少，很快取代经宫颈穿刺减胎术。随着阴道B超技术的发展，80年代末Shalev J 等提出经阴道胚胎穿刺注射氯化钾减胎。到90年代初，更发展出经阴道胚胎穿刺抽吸胚胎，胚体穿刺机械破坏等胚胎减灭技术，并取得良好结果。Evans等总结的国际上8个研究中心的402例(双胎妊娠345例)选择性减胎术的资料，显示在孕早、中、晚期实施选择性减胎术的流产率分别如下：孕9-12周为5.4%，孕13-18周为8.7%，孕19-24周为6.8%，25周为9.1%，差异虽无显著性，但也提示以孕早期进行减胎为好。国内自1992年本中心庄广伦教授首次进行B超引导下经腹穿刺减胎成功后，亦不断发展了多种术式，如经腹胎心穿刺注射5%高渗盐水或10%~15%氯化钾、经阴道胚胎穿刺抽吸胚胎、机械破坏胚体、钢丝绞杀胚体等技术手段。由于阴道B超能早期发现多胎妊娠，术中孕妇无需充盈膀胱，B超图像清晰，更有利于精细操作，而且可避免受腹部骨骼肌的活动对穿刺准确性的影响，对较小孕周胚胎的穿刺带来有利条件。因此，该术式可降低手术的复杂程度，减少对保留胚胎的干扰，从而减少术后流产的发生，并因而得到更多的重视。1. 经腹减胎：在实时超声显像的引导下经腹壁进针穿过腹壁各层和子宫壁进入所减灭的胎囊，继而刺入胎心搏动区，最好能回抽到胎儿血液后注射15%氯化钾溶液0.6~1.2ml致胎心搏动停止。经腹途径的缺点是腹肌张力大，针尖活动方向不容易掌握，不易将药物准确注入胎儿心脏，操作较费时，而且在较大孕周进行时导致待吸收的胎儿物质较多，可能影响母体的凝血功能等。2. 经阴道减胎：术前受术者可酌情使用抗菌素、镇静剂或黄体酮，排空膀胱，取截石位，碘伏消毒外阴、阴道，擦净残液，在阴道B超探头外罩无菌橡胶套，安置穿刺架。探测子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊，使用穿刺针，在阴道B超引导下，由阴道穹窿部进针，经宫壁穿刺所要减灭的胚囊和胚胎。根据减灭胚体或胚胎的操作过程，分为下述三种方法：①机械破坏：以穿刺针穿入胚体加15kpa负压，持续1～2min，或以穿刺针在无负压下于胚体内来回穿刺，如此反复以造成对胚体的机械破坏直至胚心消失；②使用自制的钢丝绞杀器通过穿刺针进入胎体，旋转钢丝，通过钢丝对胎体造成破坏，直至胎心搏动消失；③抽吸胚胎：确定穿刺针位于胚胎后，先加负压至40kpa，如穿刺针塑料导管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胚胎内，可短时进一步加负压至70~80Kpa,可见胚胎突然消失，妊娠囊略缩小，此时应立即撤除负压，避免吸出囊液。检查见穿刺针塑料导管内有吸出物，并见有白色组织样物混于其中，提示胚芽已被吸出。将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表明胚胎已解体且部分或全部被吸出。可综合下述因素选择减灭目标妊娠囊：①选择有利于操作的妊娠囊；②选择含最小胚体的妊娠囊；③选择靠宫颈的妊娠囊。经阴道的减胎术于妊娠7~8周进行，操作准确性高，胚胎在负压下完整性被破坏并可通过16G的穿刺针被吸出，分娩时几乎所有妊娠物被吸收而不留任何痕迹。文献报道的减胎术后的流产率自6%至22%不等，一般认为与采取的手术方式、时间等有关。值得注意的是减胎术后的流产有一部分并不在手术后即时发生，而是发生在手术后较晚的时间，有的甚至相隔1至2个月。术后较晚出现流产的机理未明，可能的原因其一是胚胎本身发育异常，到一定妊娠时间发生胚胎停止发育而与手术无关。据报道四分之三的染色体非整倍体流产发生在妊娠8周前，而染色体为整倍体的流产发生流产的时间高峰期在妊娠13周。其次推测可能是机械破坏引起的非特异性炎症或穿刺后继发病原体感染，引起绒毛膜羊膜炎、绒毛板炎及脐带炎导致前列腺素及细胞因子的分泌而造成流产。被减灭胚胎或胎儿在吸收过程中退行性变的胚胎或胎盘组织释放一些因子改变子宫内环境，从而影响保留的胎儿。是否存在也可能减胎过程中由于少量胎儿组织进入母体，改变母体免疫系统的活动状态而导致流产的可能，值得进一步的观察和研究。另一方面，国外文献报道在IVF-ET患者中，明确每一妊娠囊均有胎心搏动的妊娠中，有5.0%~18%的患者发生自然减胎。Smith-Levitin 等报道IVF-ET患者约有18%在妊娠9周后发生自然减胎。Mark P等则报道在IVF-ET三胎妊娠的患者中为13.5%。因此，减胎术后发生的流产可能是是多胎妊娠的自然减胎过程与减胎手术的影响两者的综合作用的结果。应该注意在减胎术中避免被减灭胎儿是单绒毛膜囊多胎之一。在这种情况下，术中注射的氯化钾通过胎盘循环吻合支影响健康胎儿，而且被减灭胎儿死亡后可出现急性血液流变学改变，成为低阻力“泵”，造成保留胎儿失血。也有可能由于减胎术后羊水渗漏或宫内出血使宫腔内压力改变，影响保留的胎儿胎盘血流循环，而导致保留胎儿死亡。因此，为了避免减灭单绒毛膜囊多胎之一而造成术后流产，在进行多胎妊娠减胎术前应尽量通过有效、安全的检查手段如B超识别单卵双胎或双卵双胎。一般B超下双卵双胎可见两个分开的胎盘，或两个妊娠囊紧靠并融合，但在融合处，胎盘呈楔型向羊膜腔突起，称为“人”字缝间或双胎峰（twin peak）。而且两胎儿之间的羊膜囊较厚，胎儿性别可以相同或不相同。单卵双胎则仅一个胎盘，两羊膜囊相交处的胎盘无成楔形向突起。两个胎儿之间的羊膜隔较薄。两胎儿性别相同。国外学者建议进行多胎妊娠减胎术前先行绒毛膜活检或羊膜囊穿刺分析胎儿染色体核型以了解是否存在胎儿畸形及单卵多胎妊娠的可能。此外，孕早期减胎后残留的胚胎组织少，吸收时对母体的凝血功能造成的影响较小，即使有影响也是轻微的改变。Lynch等对57例早期妊娠接受减胎术的孕妇，于妊娠中期监测其凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板计数均在正常范围内，整个孕期无DIC的临床表现。Abbas A等报道在妊娠早期行经腹减胎术，使母血的AFP水平升高，而且持续8-12周才能降至正常水平，因此认为实施减胎术后，不能以母血AFP水平作为胎儿神经管畸形及Down’S综合征的筛查。但Groutz 等发现早孕期（9-10周）实施经阴道减胎术并不使孕中期母体血AFP水平升高。Sigi Rotmensch 等认为这可能是由于胎儿血AFP的峰值是出现在妊娠12-13周，而妊娠9-10周行经阴道减胎术与11-13周经腹减胎术相比，术后残留组织少，由于组织自行分解吸收而释放入母血的AFP的量也少。另一方面，经阴道穿刺减胎多减灭靠近宫颈的胚胎，由于此时羊膜与绒毛膜未融合，推测含有AFP的组织或分泌物渗漏到阴道，减少母体吸收。相反经腹减胎术后，这些组织或分泌物是机体逐步吸收清除的。Sigi Rotmensch 等研究显示妊娠早期行减胎术，并不影响妊娠中期母血hCG及尿雌三醇的水平。因此，认为仍能以孕妇年龄、母血hCG及尿雌三醇的水平作为胎儿染色体异常的筛查指标。减胎术的效果存在学习曲线，技术的熟练可明显降低术后的流产率。文献资料认为减胎术后未见致婴儿畸形，不影响胎婴儿的生长发育，未见严重的母儿并发症。多胎妊娠行减胎术后可延长孕周，减少早产，同时减少多胎妊娠的并发症，现在普遍认为它是一种安全、有效的方法。我们研究收集了1992年1月~2001年6月期间在我院进行减胎术的184例多胎妊娠（其中39例由外院拟诊多胎妊娠转至我院接受减胎术）的临床资料，进行追踪、随访和分析。研究设对照组：⑴对照组A：对减胎组中接受IVF-ET或卵浆内单精子注射(intacytoplasmic sperm injection ,ICSI)治疗后妊娠的144例患者在控制年龄的条件下选择同期在我中心接受IVF-ET或ICSI治疗并获临床妊娠的207例不孕患者作为对照。⑵对照组B：对67例有详细分娩纪录的减胎术后患者在控制分娩孕周、分娩胎数及分娩方式条件下，按1:1的比例选择同期、孕妇年龄相近，在本院产科检查及分娩的行IVF-ET或ICSI治疗获妊娠的67例产妇及（3）对照组C：自然受孕产妇67例，控制条件与B组相同。结果显示在184例研究对象中，13例为使用促排卵药后同房而受孕，占7.1%，19例接受丈夫精液人工授精术后妊娠，占10.3%，118例为接受常规体外受精-胚胎移植术后妊娠，占64.1%，34例为接受单精子卵胞浆内显微注射技术受精后妊娠，占18.5%。184例多胎妊娠中双胎的12例（6.5%），三胎128例（69.5%），四胎36例（19.6%），五胎5例（2.7%），六胎1例（0.5%），七胎1例（0.5%），八胎1例（0.5%）。研究共追综随访到167例的资料，余17例失访。167例中采用经阴道途径151例(机械破坏23例，抽吸胚胎110例，钢丝绞杀18例)，经腹减胎16例。术后保留单胎27例，保留双胎140例，减胎术后妊娠结局流产26例（15.6%），早产68例（40.7%），足月产73例（43.7%）。①四种减胎方法中，以经阴道的抽吸胚胎法术后平均分娩孕周最长，且与机械破坏法及钢丝绞杀法有显著性差异。②术前各胚胎间头臀径的最大差值（下称△CRL）在流产组与非流产组间的差异虽然无统计学意义（P=0.052），但比数比分析显示△CRL差值越大，其流产发生的危险性越高(危险度△CRL≥5mm/△ CRL <5mm=3.38)，提示△ CRL可能与手术预后有关。减胎术后的妊娠结局与术后分娩胎数有关（P<0.05）。而与手术孕周、进针次数、手术次数、术前胎数、术中被减灭的胎数无关。③术前及术后第3天、第7天的β-hCG、凝血三项、血常规差异无显著性，而AFP术前为20.159±1.18ng/L，术后第3天为31.88±24.87 ng/L，第7天为23.73±8.86 ng/L，术后第3天较术前及术后第7天明显升高（P=0.001）。④167例研究对象中，144例接受IVF-ET治疗获得多胎妊娠而进行减胎的，其减胎术后流产率与207例接受IVF-ET治疗获妊娠的单胎及双胎相比流产率无显著差异。⑤术后妊娠结局为非流产的患者中分娩单胎者与分娩双胎的平均分娩孕周、新生儿体重及妊娠期产科并发症的发生率差异有显著性。⑥167例研究对象中有67例能获得其妊娠全过程及分娩纪录。在控制孕周、胎数及分娩方式条件下，按1:1的比例选择同期、孕妇年龄相近的在本院产科检查分娩的67例IVF-ET术后妊娠及67例自然受孕的产妇进行病例对照研究。结果显示三组胎儿体重及产科主要并发症发生率无统计学差异。上述结果提示：⑴在各种多胎妊娠减胎术中使用经阴道途径的抽吸胚胎法效果较好；⑵实施减胎术后，其妊娠结局与术后分娩胎数有关。减胎术后的妊娠，其分娩孕周、新生儿体重及产科并发症发生率等指标以分娩单胎的较分娩双胎为好。因此，建议术后只保留单胎；⑶减胎术并不增加妊娠期产科并发症的发生率；⑷熟练的多胎妊娠减胎术是一种较安全而创伤较小可有效改善多胎妊娠结局的方法。（五）、 辅助生殖妊娠过程和分娩辅助生殖妊娠产妇一般年龄较大，多胎妊娠发生率较高，与自然妊娠相比，其并发症可能较高，尤其是多胎妊娠明显，产科并发症发生率在单胎妊娠似乎无显著升高，除非事先存在危险因素。当然，由于多胎妊娠发生率较高、年龄较大和较多的功能紊乱，其剖腹产率可能高于正常人群。由于多胎妊娠在辅助生殖技术后的妊娠中发生率显著升高，因此，总体上其产科的妊娠和分娩的并发症较自然妊娠明显为多。所以，对IVF-ET妊娠的孕产妇均应视为高危妊娠，加强和重视围产期保健，及时防治产科并发症，以得到良好的产科结局。四、其他问题（一）、 使用促性腺激素释放激素激动剂中发生妊娠在辅助生殖技术的超排卵周期中，如不使用垂体的降调节，可有高达20%病人在注射hCG之前出现内源性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰，从而导致卵泡和卵母细胞过早黄素化。为了控制早发的LH峰，改善卵子的质量，1984年Porter首先报道在IVF-ET的超排卵周期中使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a如Buserelin），并获得较高妊娠率。 在控制性超排卵中使用GnRH-a的主要优点有：抑制内源性LH分泌，有效防止卵泡过早黄素化，降低IVF-ET的周期取消率；促进卵泡发育的同步化，减少卵泡发育的差异；降低学LH水平，降低卵巢局部的雄激素水平，改善卵细胞质量，提高妊娠率。但普遍使用的GnRH-a长方案中（于治疗周期的上一周期的黄体中期开始使用），可能使个别意想不到发生的妊娠在其极早期暴露于母体使用的GnRH-a中。Cahill报告发生率为0.8%。Wilshire 等报告在3000个IVF-ET超排卵周期中发现17例患者共18人次发现早期妊娠。我们在5180周期中共26例发生这一情况，其发生率为0.50%，与文献资料相当。1 使用GnRH-a过程中发生早期妊娠的原因1)可能在使用GnRH激动剂时已处于妊娠早期。由于GnRH-a开始使用的时间在黄体中期（约于28d规律月经周期的21d）。如果已经妊娠，临床还没有可靠的手段加以检测进行诊断2) GnRH-a的骤发作用GnRH-a作为类似物，不但与GnRH受体有高度亲和力，而且对受体有更强的刺激作用。在首次使用时，刺激垂体前叶腺体分泌FSH、LH，导致用药后2～3天可血中FSH、LH迅速升高，刺激卵巢的激素生成，从而改变了卵巢的内分泌状态或改善卵巢黄体功能，促进妊娠的发生。 此外，使用GnRH-a的骤发作用使血中FSH、LH迅速升高，后者可诱发排卵，所以个别因排卵障碍或黄素化卵泡未破综合征而多年不孕的病人可能在使用GnRH-a后妊娠。3) GnRH-a本身的作用人类卵子和精子自然的受精发生于输卵管的壶腹部，研究显示输卵管上皮与胚胎的细胞间的相互作用对胚胎的早期发育可能是非常重要的，Eva Maria Casan认为输卵管内旁分泌/自分泌的GnRH可能促进卵子和精子在输卵管内的结合受精和早期胚胎的发育，而GnRH-a的作用比GnRH更强，短时间使用GnRH-a亦可能有利于卵子和精子在输卵管内结合受精和早期胚胎的发育，有可能会产生对妊娠有利的影响。2 GnRH激动剂对妊娠的影响1)影响黄体功能而流产对使用促性腺激素释放激素激动剂后的黄体功能的研究显示，比较一致的是GnRH-a可使黄体期缩短，特别是在黄体早期使用的情况下。虽然有的研究显示使用促性腺激素释放激素激动剂后黄体酮水平没有下降，而且，hCG同样可使P的水平进一步升高并延长黄体期，在早期妊娠的受试者所做的观察也显示，双倍于治疗量的GnRH-a也没有使P、b-hCG和催乳素下降。然而在个别意外使用了促性腺激素释放激素激动剂的妊娠者的观察显示了P水平的下降和妊娠的失败。Cahill总结346例中有52例流产，发生率为15.03%。在我们观察的26例中有2例在宫内妊娠早期胚胎停止发育，流产发生率为 7.69%。可能因持续使用GnRHa，引起降调节作用，抑制FSH、LH分泌，使循环FSH、LH水平一过性升高之后5～7d开始下降，从而使黄体失去有效的支持，激素生成不足，因而妊娠的维持受到影响，最终导致流产。动物实验显示GnRH-a可显著减低黄体酮的水平。因此，及早发现宫内妊娠、停用GnRH-a并辅与黄体支持，对于妊娠的维持可能有重要的意义。对于这种情况，使用短效的GnRH-a显然较使用长效的GnRH-a更为有利。２)致畸作用早期宫内妊娠暴露于GnRH-a激动剂下（时间多为10～20d），如继续妊娠，人们则担心胎儿先天缺陷的危险性是否增加。Cahill综合总结使用GnRH激动剂后发现妊娠共346例，其中5例畸形（2例染色体异常，1例多发畸形，1例下肢畸形，1例颚裂）占1.445%，与正常人群的畸形率相近。尽管根据现有的资料，尚无必要建议对暴露于GnRH-a的妊娠进行流产，但其危险性以及远期的影响确实是值得重视的问题。３)使用GnRH-a过程中发生宫外孕Forman 认为GnRH-a的骤发作用使血清孕激素水平升高影响输卵管的蠕动及纤毛的活动与宫外孕的发生可能有关。GnRH-a的使用是否会影响卵子的摄取、受精卵的运送等输卵管功能从而导致宫外孕的发生，目前尚缺乏有说服力的根据。我们观察的26例中，异位妊娠所占比例高达23%，而6例中5例发生于因输卵管因素不育进行IVF的病人，与Forman et al报告相似。因而，高比例的异位妊娠可能仍然是由于输卵管受损引起，3 预防及治疗 由于GnRH-激动剂在控制性超排卵中的优点，在GnRH-拮抗剂获得广泛使用前，其使用仍有较大的临床价值。但应注意防止在使用GnRH激动剂过程中出现早期妊娠。以下的措施可供参考：①在使用GnRH激动剂的周期实施避孕。②对合适的病人，在治疗周期的卵泡早期而不是上一中期的黄体中期开始使用GnRH激动剂。③使用短效的GnRH激动剂，以便能及时停药。④一旦发现早期妊娠暴露于GnRH激动剂，随即停用GnRH激动剂并行安胎治疗，可使用hCG或加用黄体酮安胎，治疗至妊娠3个月，并加强和重视围产期保健，可得到良好的产科结局。（二）、 卵母细胞浆内单精子注射受精（ICSI）的安全性ICSI最初应用于严重男性不育。由于其在克服受精困难中的明显效果，其应用范围有逐渐扩大的趋势，包括既往常规IVF受精失败、不明原因不育等，甚至有的对于年龄大于38岁的妇女直接使用ICSI。但Bhattacharya近期报导ICSI对非男性因素的治疗却没有优越性。目前，对ICSI的安全性的担忧越来越多，这种忧虑主要集中在关注以下的问题：其一，ICSI在临床应用前缺乏足够的资料验证其安全性；其次，ICSI可以将少、弱精子状态相关的基因缺陷传递到下一代，而自然妊娠则可以将其淘汰；再者，ICSI的过程可能导致卵母细胞的损伤；最后，操作过程有可能将外源性DNA或污染颗粒带进卵细胞内从而造成未知的影响。有更多的资料提示ICSI可能带来的问题。文献报道，ICSI的后代性染色体非整倍体略有增高为0.9%，而正常人群为0.2%，性染色体非整倍体相对危险性高于正常人3.3倍（可信度95%，可信区间2.1-8.8）。一些前瞻性研究认为，畸形精仍然以常规IVF为首选的治疗方法。因此，应该在有明确的受精障碍的证据的情况下使用ICSI，ICSI并不能够提高无ICSI指征的辅助生殖技术的成功率；此外，应该有一定的遗传筛查技术作为支持。根据目前对“ICSI可能将与不育相关的遗传缺陷强行传递到下一代”这一问题的认识，目前通行的ICSI前仅进行染色体核型的筛查可能仍然是不够充分的，有可能忽略了许多与精子生成障碍有关的基因微缺失等问题。因此，建立必要的遗传筛查手段和规范是涵待解决的问题。（三）、 污染和交叉感染 辅助生殖技术过程采用的一系列培养液或其它各种液体含有复杂的营养成分包括氨基酸、蛋白质等。在制作、运输和操作的过程都有可能造成污染。在辅助生殖全过程中，必须建立严格的操作规程以降低因培养的污染而带来的危险和并发症。新的无须添加附加成分如母体血清的培养液有助于减少培养液准备的操作步骤和污染来源，防止该类污染的发生。含污染血清的物质的操作不当可造成胚胎、母体以及实验实和临床工作人员间的交叉感染，这些感染可包括各种类型的肝炎或人类免疫缺陷性病毒（HIV）等。Vanos等报道，在2个月治疗期间，血清学证实175对夫妇中，79例妇女感染乙型肝炎。目前，辅助生殖技术已被公认为是解决众多不育症的一个有潜力的方法。然而应该牢记，生殖治疗与广泛的并发症相关，它可能威胁患者生命。因此，应详细分析不育的病因，严格控制好指征。辅助生殖技术可给那些在其他方面是健康的“患者”带来永久性的损害，甚至付出生命的代价。参考文献1. 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